وقتی چشم‌ها حرف می‌زنند: کشف بیماری تیروئید چشمی

بیماری تیروئید چشمی (^[1]TED)، یک عارضه خودایمنی وابسته به تیروئید است که نه تنها بر ظاهر فرد، بلکه بر بینایی و کیفیت زندگی او تأثیر می‌گذارد. خوشبختانه امروزه با پیشرفت پزشکی، گزینه‌های درمانی متعددی برای مدیریت این بیماری در دسترس است. این مقاله به شکلی جامع، مسیر درمان TED را بررسی می‌کند؛ از مداخلات اولیه و داروهای نوین گرفته تا جراحی‌های تخصصی که در مراحل پیشرفته‌تر به کمک بیماران می‌آیند. پس اگر در این باره کنجکاو هستید، در ادامه با ما همراه باشید.

شناخت بیماری تیروئید چشمی

بیماری تیروئید چشمی (Thyroid Eye Disease) که به عنوان اُفتالموپاتی گریوز^[2] نیز شناخته می‌شود، یک اختلال خودایمنی پیچیده است که معمولاً در همراهی با بیماری گریوز (پرکاری تیروئید) بروز می‌کند. در این بیماری، سیستم ایمنی بدن به اشتباه به بافت‌های سالم اطراف چشم حمله می‌کند که منجر به التهاب پیشرونده بافت‌های اوربیتال می‌شود. این فرآیند التهابی موجب تورم، افزایش حجم بافت چربی و عضلات خارج چشمی می‌گردد. بر اساس آمار انجمن تیروئید آمریکا، حدود 25-50% بیماران مبتلا به گریوز به درجاتی از درگیری چشمی مبتلا می‌شوند. بیماری معمولاً یک سیر دو فازی دارد: فاز فعال التهابی (که 6 تا 24 ماه طول می‌کشد) و فاز غیرفعال فیبروتیک.

پاتوفیزیولوژی دقیق بیماری

درک مکانیسم بیماری تیروئید چشمی نیازمند بررسی فرآیندهای پیچیده ایمونولوژیک در سطح سلولی و مولکولی است. این بیماری یک اختلال خودایمنی چندعاملی است که در آن تعامل بین سلول‌های ایمنی، فیبروبلاست‌ها و سلول‌های چربی منجر به بروز علائم بالینی می‌شود.

مکانیسم آغازگر بیماری

پاتوفیزیولوژی بیماری با فعال شدن غیرطبیعی سیستم ایمنی علیه آنتی‌ژن‌های مشترک بین تیروئید و بافت اوربیت آغاز می‌شود. گیرنده هورمون محرک تیروئید (TSHR) و گیرنده فاکتور رشد شبه انسولین-۱ (IGF-1R) به عنوان آنتی‌ژن‌های اصلی در این فرآیند شناخته شده‌اند. این دو گیرنده بر سطح فیبروبلاست‌های اوربیتال قرار داشته و در شرایط عادی نقش مهمی در تنظیم متابولیسم سلولی ایفا می‌کنند.

واکنش ایمونولوژیک

با فعال شدن سیستم ایمنی، لنفوسیت‌های T سیتوتوکسیک و لنفوسیت‌های B به بافت اوربیت نفوذ می‌کنند. لنفوسیت‌های B شروع به تولید آنتی‌بادی‌های خودکار علیه TSHR و IGF-1R می‌کنند. این آنتی‌بادی‌ها با اتصال به گیرنده‌های مذکور، باعث فعال شدن مسیرهای سیگنالینگ داخل سلولی شده و منجر به تولید سیتوکین‌های التهابی مانند اینترلوکین-۶ (IL-6)، فاکتور نکروز تومور آلفا (TNF-α) و اینترفرون گاما (IFN-γ) می‌شوند.

فرآیندهای التهابی و تغییرات بافتی

فیبروبلاست‌های فعال شده تحت تأثیر سیتوکین‌های التهابی، شروع به تولید مقادیر زیادی گلیکوزآمینوگلیکان‌ها (عمدتاً هیالورونان) می‌کنند. هیالورونان یک پلی‌ساکارید با ظرفیت بالای جذب آب است که در ماتریکس خارج سلولی تجمع یافته و موجب احتباس آب و افزایش حجم بافت می‌شود. این افزایش حجم در فضای محدود اوربیت، فشار داخل حفره چشم را بالا برده و منجر به پیشرانی کره چشم به سمت خارج (اگزوفتالموس) می‌شود.

تأثیر بر عضلات خارج چشمی

فرآیند التهابی نه تنها بر بافت چربی، بلکه بر عضلات خارج چشمی نیز تأثیر می‌گذارد. نفوذ لنفوسیتی و تجمع هیالورونان در این عضلات منجر به هایپرتروفی، ادم و در نهایت فیبروز می‌شود. این تغییرات باعث محدودیت حرکات چشمی و بروز دوبینی می‌شوند.

عوارض عروقی و عصبی

افزایش فشار داخل اوربیت همچنین موجب اختلال در drainage وریدی شده که به تورم بیشتر و قرمزی چشم‌ها منجر می‌شود. در موارد پیشرفته، فشار بر عصب بینایی ممکن است موجب ایسکمی و نوروپاتی اپتیک شود که یک وضعیت تهدیدکننده بینایی است.

فازهای بیماری تیروئید چشمی

فرآیندهای پاتولوژیک تیروئید چشمی در دو فاز رخ می‌دهند:

• فاز فعال: که با التهاب حاد، نفوذ سلول‌های ایمنی و تولید هیالورونان مشخص می‌شود.
• فاز غیرفعال: که در آن فرآیندهای فیبروزی غالب شده و تغییرات ساختاری تثبیت می‌شوند.

این درک عمیق از پاتوفیزیولوژی بیماری پایه‌ای برای توسعه درمان‌های هدفمند مانند Tepezza فراهم کرده که مستقیماً مسیرهای سیگنالینگ IGF-1R را مهار می‌کند.

تظاهرات بالینی و طبقه‌بندی بیماری تیروئید چشمی

بیماری تیروئید چشمی با طیف وسیعی از تظاهرات بالینی همراه است که می‌تواند از علائم خفیف و آزاردهنده تا عوارض شدید و تهدیدکننده بینایی متغیر باشد. درک کامل این تظاهرات برای تشخیص به موقع و مدیریت مناسب بیماری ضروری است. علائم اصلی این بیماری در ادامه ذکر شده است.

1. اگزوفتالموس (بیرون‌زدگی چشم‌ها)

این علامت شاخص‌ترین علامت بیماری تیروئید چشمی است که به دلیل افزایش حجم بافت‌های پشت کره چشم ایجاد می‌شود. اگزوفتالموس معمولاً دوطرفه است، اما ممکن است به صورت نامتقارن نیز ظاهر شود. میزان بیرون‌زدگی با اگزوفتالمومتر اندازه‌گیری می‌شود و مقادیر بیش از ۲۰ میلی‌متر در بزرگسالان غیرطبیعی محسوب می‌شود. این حالت علاوه بر تغییر ظاهر، می‌تواند منجر به بسته نشدن کامل پلک‌ها (لاگوفتالموس) شود.

2. تغییرات پلکی

درگیری پلک‌ها از شایع‌ترین تظاهرات بیماری است که شامل موارد زیر می‌شود:

• رتکشن پلک بالا: جمع شدن پلک بالا که باعث خیرگی و ظاهر ترسیده در بیمار می‌شود.
• تأخیر در حرکت پلک بالا: هنگام نگاه به پایین، پلک بالا با تأخیر همراهی می‌کند.
• پف کردگی پلک‌ها: ناشی از تجمع مایع و بافت چربی در پلک‌ها
• اریتم و ادم پلک‌ها: قرمزی و تورم پلک‌ها به دلیل التهاب فعال

۳. درگیری ملتحمه و قرنیه

• کمیومکتیویت: قرمزی و تورم ملتحمه که معمولاً در قسمت‌های داخلی چشم مشهودتر است.
• شیمیوز: تورم شدید ملتحمه که باعث ظاهر ژله‌ای می‌شود.
• کراتوپاتی درمعرض: خشکی قرنیه به دلیل بسته نشدن کامل پلک‌ها
• اولسراسیون قرنیه: در موارد شدید به دلیل خشکی و تماس مکانیکی ایجاد می‌شود.

4. اختلالات حرکات چشمی و بینایی

• دوبینی (دیپلوپیا): ابتدا متناوب و سپس ثابت، عمدتاً در نگاه به بالا و طرفین
• محدودیت حرکات چشمی،به ویژه در نگاه به بالا و بیرون
• کاهش حدت بینایی: ناشی از نوروپاتی اپتیک یا عوارض قرنیه‌ای
• اختلال در درک رنگ‌ها: نشانه اولیه درگیری عصب بینایی

۵. علائم ذهنی و عملکردی

• احساس فشار و درد پشت کره چشم
• احساس شن‌ریزه در چشم
• فتوفوبی (حساسیت به نور)
• اشک‌ریزی بیش از حد
• اختلال در انجام فعالیت‌های روزمره مانند رانندگی و مطالعه

طبقه‌بندی بالینی بیماری تیروئید چشمی بر اساس شدت بیماری

روش‌های تشخیصی جامع بیماری تیروئید چشمی

تشخیص دقیق و به موقع بیماری تیروئید چشمی نیازمند رویکردی چندوجهی و سیستماتیک است که شامل ارزیابی‌های بالینی، پاراکلینیکی و تصویربرداری می‌شود. این فرآیند تشخیصی نه تنها برای تأیین وجود بیماری، بلکه برای فعالیت بیماری، شدت درگیری و برنامه‌ریزی درمانی ضروری است. در ادامه به بررسی  روش‌های تشخیص این بیماری خواهیم پرداخت.

معاینه چشم‌پزشکی کامل

این معاینه با ارزیابی حدت بینایی آغاز می‌شود. کاهش تدریجی بینایی می‌تواند نشانه‌ای از نوروپاتی اپتیک باشد. تست میدان بینایی نیز برای شناسایی نقایص اولیه درگیری عصب بینایی انجام می‌شود.

اندازه‌گیری اگزوفتالموس

با استفاده از اگزوفتالمومتر هرتل، میزان بیرون‌زدگی چشم‌ها به دقت اندازه‌گیری می‌شود. تفاوت بیش از ۲ میلی‌متر بین دو چشم یا مقادیر بیش از ۲۰ میلی‌متر در مردان و ۱۸ میلی‌متر در زنان غیرطبیعی محسوب می‌شود.

ارزیابی عملکرد پلک‌ها

معاینه دقیق پلک‌ها شامل اندازه‌گیری fissure پلکی، (درجه رترکشن پلک بالا) فاصله بین لبه پلک و limbus قرنیه، و ارزیابی lag پلکی (تأخیر در حرکت پلک بالا هنگام نگاه به پایین) انجام می‌شود.

بررسی حرکات چشمی

دامنه حرکات چشمی در جهات اصلی نگاه (چپ، راست، بالا، پایین) ارزیابی شده و هرگونه محدودیت یا عدم تقارن ثبت می‌شود. این ارزیابی برای تشخیص دوبینی و برنامه‌ریزی جراحی عضلات حیاتی است.

ارزیابی سطح قرنیه و ملتحمه

با استفاده از slit lamp، قرنیه از نظر علائم خشکی، شیمیوز ملتحمه و نشانه‌های درمعرض بودن بررسی می‌شود. رنگ‌آمیزی با فلورسئین ممکن است برای شناسایی زخم‌های قرنیه انجام شود.

عوارض بیماری و مدیریت جامع آن

بیماری تیروئید چشمی می‌تواند با عوارض متعددی همراه باشد که برخی از آن‌ها تهدیدکننده بینایی هستند و در صورت عدم تشخیص یا درمان به‌موقع، آسیب‌های جبران‌ناپذیری به‌جا می‌گذارند. از مهم‌ترین این عوارض، نوروپاتی اپتیک است که در ۳ تا ۵ درصد بیماران مشاهده می‌شود و به‌دلیل فشرده شدن عصب بینایی در ناحیه اوربیت توسط عضلات متورم و افزایش حجم بافت چربی ایجاد می‌شود. این وضعیت با کاهش تدریجی دید، اختلال در درک رنگ‌ها (به‌ویژه قرمز و سبز)، و ایجاد اسکوتوم مرکزی مشخص می‌شود.

از دیگر عوارض شایع می‌توان به اولسراسیون قرنیه اشاره کرد که ناشی از بیرون‌زدگی چشم و ناتوانی در بستن کامل پلک‌هاست و در موارد شدید می‌تواند به سوراخ شدن قرنیه منجر شود. درمان این عارضه شامل استفاده از پمادهای محافظ، لنزهای درمانی، و در صورت لزوم جراحی تارزورافی است.

همچنین، بروز گلوکوم ثانویه در اثر افزایش فشار چشمی نیز ممکن است رخ دهد که به‌صورت angle-closure یا open-angle بروز کرده و نیازمند درمان دارویی یا جراحی فیلتران است.

آزمایش‌های پاراکلینیک پیشرفته برای تشخیص بیماری تیروئید چشمی

در ادامه به بررسی آزمایشات تخصصی تر برای نشخیص بیماری تیروئید چشمی خواهیم پرداخت.

ارزیابی عملکرد تیروئید

• اندازه‌گیری TSH، T4 آزاد، T3 آزاد
• آنتی‌بادی‌های ضد گیرنده TSH (TRAb) که در ۹۰-۸۰٪ بیماران مثبت است
• آنتی‌بادی‌های ضد تیروپراکسیداز (TPO) و تیروگلوب ulin

سی تی اسکن اوربیت

این روش تصویربرداری برای ارزیابی دقیق استخوان‌های اوربیت، اندازه عضلات و میزان افزایش حجم بافت نرم ایده‌آل است. در سی تی اسکن، بزرگی یکنواخت عضلات خارج چشمی با درگیری تاندون‌ها مشاهده می‌شود.

ام آر آی اوربیت

ام آر آی با کنتراست گادولینیوم برای تمایز بین بیماری فعال و غیرفعال ارزشمند است. در فاز فعال، افزایش سیگنال در تصاویر T2 و enhancement پس از تزریق گادولینیوم دیده می‌شود.

سونوگرافی اوربیت

سونوگرافی با فرکانس بالا برای ارزیابی ضخامت عضلات خارج چشمی و اکوژنیسیته بافت اوربیت مفید است. این روش غیرتهاجمی برای پیگیری پاسخ به درمان مناسب است.

گزینه‌های درمانی جامع و پیشرفته بیماری تیروئید چشمی

درمان بیماری تیروئید چشمی یک فرآیند پویا و چندوجهی است که بر اساس فاز بیماری (فعال یا غیرفعال)، شدت درگیری و شرایط خاص هر بیمار طراحی می‌شود. رویکرد درمانی مدرن بر پایه یک مدل جامع استوار است که شامل همکاری نزدیک بین رشته‌ای چشم‌پزشک، متخصص غدد، و گاهی روانپزشک می‌باشد.

درمان بیماری در فاز فعال

درمان‌های دارویی پیشرفته در بیماری‌های چشمی مرتبط با تیروئید بر پایه کنترل التهاب، کاهش فشار داخل اوربیت و بهبود عملکرد بینایی طراحی شده‌اند. در مرحله فعال بیماری، استفاده از کورتیکواستروئیدهای سیستمیک نقش اصلی را ایفا می‌کند؛ پردنیزولون خوراکی با دوز اولیه ۰.۵ تا ۱ میلی‌گرم به ازای هر کیلوگرم وزن بدن تجویز شده و طی چند ماه به‌تدریج کاهش می‌یابد. در موارد شدیدتر، متیل‌پردنیزولون وریدی به صورت پالس‌های متوالی استفاده می‌شود تا التهاب به سرعت مهار گردد. در کنار آن، داروهای ایمونوساپرسیو مانند مایکوفنولات موفتیل، آزاتیوپرین و سیکلوسپورین برای کاهش پاسخ ایمنی و پیشگیری از عود بیماری به کار می‌روند. همچنین، درمان‌های بیولوژیک هدفمند مانند Teprotumumabب(Tepezza) که علیه گیرنده IGF-1R عمل می‌کند، توانسته‌اند در بیش از ۸۰٪ بیماران موجب کاهش اگزوفتالموس شوند. Rituximab نیز برای بیماران مقاوم به درمان‌های کلاسیک مؤثر است. در موارد خاص، رادیوتراپی اوربیت با دوز ۲۰ گری در ده جلسه انجام می‌شود و بیشترین اثر را در بیماران با دوبینی اخیر و بیماری فعال دارد.

درمان تیروئید چشمی در فاز غیرفعال بیماری

در فاز غیرفعال بیماری، تمرکز درمان بر اصلاح عوارض باقی‌مانده و بازگرداندن عملکرد و ظاهر طبیعی چشم است. در این مرحله، جراحی‌ها به ترتیب شامل رفع فشار اوربیت برای کاهش اگزوفتالموس، جراحی عضلات چشمی جهت اصلاح دوبینی و هماهنگی حرکات چشم، و در نهایت جراحی پلک برای برطرف کردن رترکشن یا پف‌کردگی انجام می‌شوند. درمان‌های کمکی مانند تزریق بوتاکس برای رترکشن خفیف پلک یا پیوند غدد بزاقی در موارد خشکی شدید چشم نیز مؤثرند. بر اساس الگوریتم درمانی، بیماران با بیماری خفیف فعال تنها به درمان حمایتی و کنترل عملکرد تیروئید نیاز دارند، در حالی‌که موارد متوسط تا شدید به ترکیب کورتیکواستروئید و درمان‌های بیولوژیک نیازمندند. در موارد بسیار شدید، استفاده از رادیوتراپی و جراحی زودهنگام ضروری است. پیگیری مستمر شامل معاینات دوره‌ای، تصویربرداری سالانه و بررسی عملکرد تیروئید هر سه ماه، بخش حیاتی این رویکرد جامع است که در نهایت منجر به بهبود چشمگیر کیفیت زندگی بیماران می‌شود.

عوارض درمان

در کنار عوارض بیماری، برخی از درمان‌ها نیز می‌توانند پیامدهای ناخواسته‌ای به همراه داشته باشند. مصرف طولانی‌مدت کورتیکواستروئیدها ممکن است موجب افزایش فشار داخل چشم، آب‌مروارید خلفی، دیابت استروئیدی و پوکی استخوان شود. درمان بیولوژیک Teprotumumabب(Tepezza) نیز گاهی عوارضی مانند افزایش قند خون، کاهش شنوایی یا اسپاسم عضلانی ایجاد می‌کند. در جراحی‌های ترمیمی، احتمال بروز خونریزی رتروبولبار، دوبینی جدید، یا عفونت اوربیت وجود دارد. بنابراین، مدیریت جامع عوارض شامل درمان سریع نوروپاتی اپتیک با پالس متیل‌پردنیزولون، استفاده از قطره سرم اتولوگ و پیوند غشای آمنیوتیک در آسیب‌های قرنیه، و اصلاح دوبینی با منشور یا جراحی پس از تثبیت وضعیت است. پیگیری‌های منظم در فواصل مشخص، ارزیابی میدان بینایی و فشار چشم، و پایش ضخامت لایه عصبی شبکیه با OCT از ارکان مراقبتی حیاتی محسوب می‌شوند. علاوه بر درمان فیزیکی، حمایت روانی و اجتماعی بیماران برای مقابله با تغییرات ظاهری و کاهش اضطراب اهمیت ویژه‌ای دارد. این رویکرد چندبُعدی و تیم‌محور، ضامن حفظ بینایی و ارتقای کیفیت زندگی بیماران مبتلا به بیماری چشمی تیروئیدی است.

راهکارهایی برای کمک به درمان

اقدامات زیر پایه اصلی مدیریت بیماری تیروئید چشمی محسوب می‌شوند:

• اصلاح سبک زندگی: ترک کامل و قطعی سیگار مهمترین عامل قابل پیشگیری در پیشرفت بیماری است.
• محافظت از چشم: استفاده از عینک‌های آفتابی با پوشش جانبی برای کاهش فتوفوبی
• کنترل وضعیت خواب: بالا نگه داشتن سر تا ۴۵ درجه هنگام خواب برای کاهش ادم پری اوربیتال
• مرطوب‌کننده‌ها: استفاده از اشک مصنوعی بدون مواد نگهدارنده هر ۲-۱ ساعت و پمادهای لوبریکانت شبانه
• پرهیز از عوامل محرک: اجتناب از wind exposure و environments خشک
• حفظ وضعیت یوتیروئید با داروهای ضد تیروئید (متی‌مازول) یا جایگزینی هورمونی (لووتیروکسین) ضروری است. نوسانات هورمونی می‌تواند بیماری چشمی را تشدید کند.

پیگیری، پیش‌آگهی و نتیجه‌گیری نهایی

مدیریت موفق بیماری تیروئید چشمی نیازمند پیگیری منظم و طولانی‌مدت است. برنامه پیگیری شامل معاینات ماهانه در فاز فعال و هر ۳-۶ ماه در فاز غیرفعال می‌باشد. پیش‌آگهی بیماری به عواملی مانند سن، وضعیت سیگار، شدت اولیه بیماری و پاسخ به درمان بستگی دارد. به طور کلی، با تشخیص به‌موقع و درمان مناسب، اکثر بیماران می‌توانند به زندگی عادی بازگردند. درمان‌های نوینی مانند Tepezza امیدهای تازه‌ای برای بیماران ایجاد کرده‌اند، اما موفقیت نهایی در گرو همکاری نزدیک بیمار با تیم پزشکی و پایبندی به برنامه درمانی است.

سخن پایانی

بیماری تیروئید چشمی یک چالش پزشکی پیچیده است که نیازمند رویکردی چند تخصصی و مرحله‌ای دارد. موفقیت در درمان این بیماری مستلزم همکاری نزدیک بین متخصصین غدد، چشم‌پزشک و گاهی جراح پلاستیک است. نکته کلیدی در مدیریت این بیماری، شروع به موقع درمان‌های مناسب در هر فاز بیماری است. در فاز فعال، تمرکز بر کنترل التهاب با داروهای مدرن مانند Tepezza و کورتیکواستروئیدها است، در حالی که در فاز غیرفعال، جراحی‌های تخصصی با توالی صحیح می‌توانند عملکرد و ظاهر طبیعی را به بیمار بازگردانند. پیشرفت‌های اخیر در درمان‌های بیولوژیک امیدهای تازه‌ای برای بیماران ایجاد کرده است، با این حال ترک سیگار همچنان به عنوان مهمترین فاکتور قابل اصلاح در پیشگیری از پیشرفت بیماری شناخته می‌شود.