اریتروسیتوز

ترجمه و تنظیم: دکتر محمد قهری

اریتروسیتوز با افزایش پاتولوژیک توده‌ی گلبول‌های قرمز مشخص می‌شود. طبق تعریف هرگونه افزایش در توده‌ی گلبول‌های قرمز که بالاتر از محدوده‌ی نرمال باشد یعنی در زنان بیشتر از ml/kgء29-23 و در مردان بیش از ml/kgء32-26 در سطح دریا، اریتروسیتوز تلقی می‌شود. اغلب اوقات پلی سیتمی مترادف با اریتروسیتوز بکار می‌رود اما به‌صورت صحیح‌تر پلی سیتمی به افزایش در 2 لاین سلولی یا بیشتر از لاین‌های سلولی هماتوپوئتیک اشاره دارد.

اریتروسیتوز را بر اساس مکانیزم‌های پاتوفیزیولوژیک تقسیم‌بندی می‌کنند:

الف) اریتروسیتوز اولیه بیانگر تکثیر و تزاید اتونوم سلول‌های اجدادی اریتروئید است که مربوط به یک نقص کلونال اینترینزیک یا به‌ندرت در اثر تغییرات تنظیمی در اریتروپوئزیس است.

1. پلی سیتمی ورا یک پرولیفراسیون کلونال نئوپلاستیک است که احتمالا در یک سلول پیش‌ساز هماتوپوئتیک چندین ظرفیتی ایجاد می‌شود.
2. اریتروسیتوز اولیه (خالص) یا اریترمی یک سندرم هتروژن است که با افزایش توده‌ی گلبول‌های قرمز بدون عیب و بدنامی (stigmata) مربوط به پلی سیتمی ورا و بدون علت آشکار اریتروسیتوز ثانویه مشخص می‌شود. هر دو نوع سندرم‌های اسپورادیک و فامیلیال در آن توصیف شده‌اند. سطوح اریتروپوئتین نرمال یا پائین است. در برخی از بیماران در طول دوره‌ی مشاهده‌ی بیماری در آن‌ها پلی سیتمی ورا ایجاد می‌شود.
   به‌طور کلی دارای انواع اکتسابی (پلی سیتمی ورا) و ارثی (پلی سیتمی اولیه‌ی فامیلیال و مادرزادی) است. دو نوع ارثی شناخته شده است:

ء           a) موتاسیون های رسپتور اریتروپوئتین
ء           b) موتاسیون های ژنی ناشناخته

ب) اریتروسیتوز ثانویه این گروه هتروژن از اختلالات با اریتروسیتوز مربوط می‌شود که یا به‌علت پاسخ مناسب فیزیولوژیکال به کاهش اکسیژناسیون بافتی یا تولید نامناسب فیزیولوژیکالی اریتروپوئتین یا فاکتورهای دیگری که محرک اریتروسیتوز هستند ایجاد شده است.

1- نوع اکتسابی

A- هیپوکسمی

تناسب فیزیولوژیکال این وضعیت‌ها به‌وسیله‌ی مکانیزم‌های فیزیولوژیک که در اثر کاهش اکسیژناسیون بافتی تشدید می‌شوند موجب اریتروسیتوز می‌شوند.

• ارتفاعات. مردمانی که در ارتفاعات بالاتر از 2000 متر از سطح دریا می‌روند متحمل یکسری تغییرات تطابقی می‌شوند. در طی 24 ساعت نخست، حجم پلاسما کاهش می‌یابد و منجر به اریتروسیتوز نسبی می‌شود. سپس سطح اریتروپوئتین بالا رفته و افزایش فعالیت اریتروپوئتیک که در نهایت منجر به افزایش توده‌ی گلبول‌های قرمز می‌شود. آلکالوز ابتدائی ناشی از افزایش تهویه موجب شیفت به سمت چپ در منحنی تجزیه‌ی اکسی هموگلوبین می‌شود اما افزایش بعدی در سنتز 2,3,DPG گلبول قرمز موجب می‌شود که منحنی تجزیه‌ی اکسی هموگلوبین به سمت راست برگردد. تطابق طولانی مدت بدن انسان در ارتباط با ارتفاع بالا افزایش در توده‌ی گلبول‌های قرمز است.
• بیماری مزمن ریه با هیپوکسمی شریانی اغلب ارتباط دارد با افزایش توده‌ی گلبول‌های قرمز که با درجه‌ی عدم اشباع شریانی همبستگی دارد.
• آپنه خواب
• کاهش تهویه‌ی آلوئلار که ممکن است متناوب باشد می‌تواند اریتروسیتوز ثانویه مربوط به هیپوکسمی شریانی ایجاد کند.
• شانت راست به چپ قلبی عروقی. این بیماران اغلب هیپوکسمی شریانی چشمگیری دارند و اریتروسیتوز ثانویه با هماتوکریت‌های بالاتر از 70% نشان می‌دهند.
• هموگلوبینوپاتی‌های با میل پیوندی بالا به اکسیژن
  این اختلالات در نتیجه‌ی موتاسیون های ژنتیکی نقطه‌ای ایجاد می‌شود که منجر می‌شود به جانشین شدن یک اسید آمینه و در نتیجه هموگلوبینی تولید می‌شود که میل پیوندی زیادی با اکسیژن دارد. اریتروسیتوز در نتیجه‌ی اختلال در رها شدن اکسیژن در بافت‌ها پدید می‌آید.

B- کربوکسی هموگلوبینمی

• اریتروسیتوز مربوط به سیگاری‌ها
• مسمومیت با منوکسیدکربن: اریتروسیتوز در نتیجه‌ی آنمی فانکشنال و شیفت به چپ منحنی تجزیه‌ی هموگلوبین که در اثر پیوند منوکسیدکربن به هموگلوبین حاصل شده است به‌وجود می‌آید.

C- تولید اتونوم اریتروپوئتین

در این دسته از بیماران اریتروسیتوز نشانگر مکانیزم جبرانی فیزیولوژیک نیست. اکثر این بیماران به‌طور نامناسبی از طریق یک تومور خوش‌خیم یا بدخیم و یا در نتیجه‌ی هیپوکسی ناحیه‌ای کلیوی اریتروپوئتین زیادی ترشح می‌کنند. گاهی اوقات ممکن است به‌وسیله‌ی تولید مواد دیگری که محرک اریتروپوئزیس هستند اریتروسیتوز ایجاد شود.

• تومورهای تولیدکننده‌ی اریتروپوئتین یا سایر مواد اریتروپوئتیک
  اریتروسیتوز پارانئوپلاستیک در 1 تا 5 درصد کارسینومای سلول کلیوی، 5 تا 10 درصدکارسینومای هپاتوسلولار، و 15 تا 20 درصد همانژیوبلاستومای مغزی پدید می‌آید.
  فئوکروموسایتوما، کارسینوم پاراتیروئید، مننژیوما، و لیومیوم رحم، نیز از سایر تومورهای تولیدکننده‌ی اریتروپوئتین هستند. از آنجا که کارسینومای سلول کلیوی شایع‌تر از بقیه‌ی این تومورها است، بیانگر شایع‌ترین علت اریتروسیتوز پارانئوپلاستیک هستند.

• بیماری پلی کیستیک کلیوی
  این اختلالات منجر به هیپوکسی ناحیه‌ای در کلیه می‌شوند و احتمالا حسگر اکسیژن بافتی را تحت تاثیر قرار می‌دهند و منجر به افزایش تولید اریتروپوئتین می‌گردند.

• افزایش ترشح هورمون‌های قشر آدرنال
  اریتروسیتوز ممکن است در نتیجه‌ی تولید آندروژن‌های آدرنال ایجاد شود که محرک اریتروپوئزیس است.

D- اندروژن‌های اگزوژنوس (استعمال اگزوژنوس اریتروپوئتین)

اندروژن‌ها از طریق افزایش تولید اریتروپوئتین اریتروپوئزیس را تحریک می‌کنند و یک اثر مستقیم تحریکی بر روی سلول‌های پیش‌ساز رده‌ی اریتروئید دارند.

E- اریتروسیتوز با اتیولوژی نامعلوم یا کمپلکس

در این دسته از بیماران سطح اریتروپوئتین بالا است اما هیچ‌گونه دلیل آشکاری و یا هیچ نوع آبنرمالیتی در اکسیژناسیون بافتی برای توضیح افزایش تولید اریتروپوئتین وجود ندارد. به نظر می‌رسد که برخی از این بیماران اریتروسیتوز فامیلیال مغلوب دارند.

• بعد از پیوند کلیه (احتمالا به‌دلیل سیگنالینگ آبنرمال آنژیوتانسین II)
• استروئیدهای آنابولیک/ اندروژن

2- ارثی

• هموگلوبین‌های با میل ترکیبی زیاد با اکسیژن
• کاهش ارثی 2,3 DPG گلبول قرمز
  اریتروسیتوز متوسط در ارتباط با کاهش ارثی 2,3 DPG گلبول قرمز پدید می‌آید. اریتروسیتوز احتمالا مربوط به شیفت به چپ منحنی تجزیه‌ی اکسی هموگلوبین است.

• متهموگلوبینمی مادرزادی (مغلوب یعنی کمبود b5 reductase، موتاسیون های غالب گلوبین)

ج) اختلالات مربوط به حسگر هیپوکسی

1- اختلالات ثابت شده یا مشکوک / مادرزادی حسگر هیپوکسی

• پلی سیتمی Chuvash
• پلی‌سیتمی‌های با اریتروپوئتین بالا مربوط به موتاسیون های ژن von Hippel – Lindau غیر از موتاسیون Chuvash
• موتاسیون های HIF-2α
• موتاسیون های PHD2

د) پلی سیتمی نسبی

این سندرم به‌وسیله‌ی اسامی متنوعی شامل سندرم Gaisbock’s و اریتروسیتوز استرسی کاذب شناخته شده و با توده‌ی گلبول قرمز نرمال یا بالاتر از نرمال با حجم پلاسمائی کمتر از نرمال یا کاهش یافته مشخص می‌شوند.

• دهیدراتاسیون
• دیورتیک‌ها
• سیگار
• سندرم Gaisbock

ه) اریتروسیتوز ارثی یا فامیلیال

فرم‌های ارثی یا فامیلیال اریتروسیتوز نادر هستند اما انواع مختلفی از مکانیزم‌های پاتوفیزیولوژیک در این رابطه وجود دارند.

طبقه‌بندی انواع اریتروسیتوز

I) اولیه

الف- پلی سیتمی ورا
ب- اریتروسیتوز (خالص) – اریترمی

ء     1- فامیلیال
ء     2- اسپورادیک (تک گیر)

II) ثانویه

الف- فیزیولوژیک (به‌دلیل کاهش اکسیژناسیون بافتی)

ء     1- ارتفاع زیاد
ء     2- بیماری مزمن ریوی
ء     3- تهویه‌ی کم آلوئلی
ء     4- شانت راست به چپ قلبی عروقی
ء     5- هموگلوبینوپاتی با تمایل بالای اکسیژن
ء     6- کربوکسی هموگلوبینمی (اریتروسیتوز سیگاری‌ها)
ء     7- کاهش مادرزادی 2,3 DPG گلبول‌های قرمز

ب- غیرفیزیولوژیک (که در آن اکسیژناسیون بافتی نرمال است)

ء     1- تومورهای سازنده‌ی اریتروپوئتین یا سایر مواد اریتروپوئتیک

ء         • کارسینوم سلول رنال
ء         • کارسینوم هپاتوسلولار
ء         • همانژیوبلاستومای مغزی
ء         • لیومیوم رحمی
ء         • کارسینوم تخمدان
ء         • فئوکروموسیتوم

ء     2- بیماری‌های کلیوی

ء         • کیست‌ها
ء         • هیدرونفروز
ء         • بیماری پارانشیمال منتشر
ء         • سندرم بارتر (Bartter’s syndrome)
ء         • پیوند کلیه
ء         • سندرم نفروتیک
ء         • همودیالیز طولانی مدت

ء     3- ازدیاد ترشح بخش قشری آدرنال
ء     4- آندروژن‌های اگزوژنوس
ء     5- با علت نامشخص ( اسنشیال)

III) پلی سیتمی نسبی (اریتروسیتوز استرسی یا کاذب – Giasbock’s Syndrom)

اختلاف های بین باکتری های گرم مثبت و باکتری های گرم منفی

باسیل‌های گرم مثبت: کورینه‌ باکتریوم و آرکانوباکتریوم‌ها

باسیل های گرم مثبت بدون اسپور

هیستوگرام گلبول های قرمز

تست اکسیداز