بروسلا، عامل بیماری تب مالت

تهیه و تنظیم: دکتر محمد قهری

جنس بروسلا شامل باکتری‌های گرم منفی هوازی و فاقد حرکت و عامل بیماری تب مالت یا بروسلوزیس است. بیماری بروسلوزیس از لحاظ کلینیکی برای اولین بار توسط مارستون^[1] در سال 1859 میلادی شرح داده شد. گونه ملی‌تنسیس در اواخر 1887 میلادی توسط دیوید بروس^[2] پزشک ارتش انگلستان که جهت مطالعه بیماری تب مواج (Undulant fever) به مالت (ملیتا) مأموریت یافته بود، از طحال افرادی که در اثر بیماری فوت شده بودند، جدا شد و به علت شکل کوکوئیدی آن، میکروکوکوس ملی‌تنسیس نامیده شد. این باکتری را بعدها بروسلا ملی‌تنسیس نامیدند. ارتش انگلستان از مطالعات بروس حمایت نکرد و او را به تانزانیا فرستاد، به‌محض رسیدن بروس به آفریقای شرقی، او شروع به مطالعه یک بیماری جدید یعنی بیماری خواب کرد و عامل اتیولوژیک آن که تریپانوزوما بروسی (Trypanosoma brucei) است را شناسایی کرد. بنهارد بنگ^[3] در سال 1895 ارگانیسم متفاوتی را به‌عنوان عامل بروسلوزیس در گاوها شرح داد و آن را باسیلوس آبورتوس نامید. در سال 1898 اولین مورد بروسلوزیس انسانی در ایالات متحده‌ آمریکا تشخیص داده شد. در سال 1905 آقای زامیت^[4] شیر خام بزها را عامل آلودگی انسان ذکر کرد و در همین سال کمیته‌ تب مدیترانه‌ای^[5] به ریاست دیوید بروس شکل گرفت. باسیلوس سوئیس در سال 1914 از جنین سقط‌شده‌ خوک جدا شد. تشابه بین بروسلا ملی‌تنسیس و آبورتوس در سال 1918 میلادی توسط اوانس^[6] مورد بررسی قرار گرفت و در همان سال نیز آقای برنارد^[7] پی‌برد که گاوها مخازن تب مواج هستند.

در سال 1920 به افتخار دیوید بروس نام عمومی بروسلا برای این ارگانیسم انتخاب شد. کارمیشل و برونر^[8] (1968) گزارش کردند که عامل سقط در میان سگ‌های شکاری، باسیلوس کانیس است. در دهه‌های بعد، باسیلوس اویس و باسیلوس نئوتومه به ترتیب از گوسفند‌ها و رت‌‌های جنگلی جداسازی شدند؛ هیچ گزارشی از همراهی این گونه‌ها با بیماری انسانی وجود ندارد. علاوه‌بر شش گونه‌ی فوق، گونه‌های جدید بروسلا ستی، بروسلا پینی پدیالیس از پستانداران دریایی و بروسلا میکروتی از وال‌ها جداسازی شده است که در انسان ایجاد بیماری نمی‌کنند. همچنین اخیراً گونه‌ی جدیدی به نام اینوپیناتا در همراهی با عفونت انسانی شناسایی شده است.

بروسلا‌ها انگل‌های اجباری حیوانات، انسان‌ها، برخی از حشرات و کنه‌ها هستند که مشخصاً به‌صورت داخل سلولی قرار می‌گیرند. بیماری ناشی از این باکتری‌ها در انسان که بروسلوزیس (تب مالت، تب مواج و تب مدیترانه‌ای) نام دارد، با یک فاز باکتریمی حاد مشخص می‌شود که به دنبال آن یک مرحله مزمن ایجاد می‌شود که می‌تواند سال‌های متمادی طول کشیده و بافت‌های زیادی (استخوان و غدد لنفاوی) را درگیر نماید. 12 گونه بروسلا وجود دارد. بروسلا آبورتوس (Brucella abortus) بیشتر در گاوها بیماری‌زاست، بروسلا کانیس (B. canis) سگ‌ها، بروسلا ملی‌تنسیس (B. melitensis) بز و گوسفند، بروسلا نئوتومه (B. neotoma) موش‌های جنگلی، بروسلا اویس (B. ovis) گوسفند و بروسلا سوئیس (B. suis) خوک، اسب، جوندگان و گوزن شمالی را آلوده می‌کند.

دو گونه جدید از جانداران دریایی ایزوله شده‌اند که شامل بروسلا ستی (B. ceti) و بروسلا پینی پدیالیس (B. pinnipedialis) هستند. بروسلا میکروتی (B.microti)، بروسلا پاپیونیس (B. papionis) و بروسـلا وولپیس (B. vulpis) به ترتیب از موش صحرائی، میمون بابون و روباه قرمز ایزوله شده‌اند. جدیدترین گونه شناخته‌شده، بروسلا اینوپیناتا (B.inopinata) است که سبب عفونت در انسان می‌شود.

مروری بر انواع بروسلا ها

1- بروسلا آبورتوس:

تب مالت گاوی به‌وسیله این باکتری ایجاد می‌شود، سایرگونه‌ها ازجمله انسان را نیز درگیر می‌کند. برای این ارگانیسم تا 9 بیووار گزارش شده است که بیووار 3 از همه شایع‌تر است. اغلب بیووارهای بروسلا آبورتوس نیاز به انکوباسیون در حضور 5 تا 10 درصد CO₂ جهت رشد دارند.

2- بروسلا ملی‌تنسیس:

بروسلا ملی‌تنسیس عمده‌ترین مسئول بروسلوزیس در گوسفند و بز، و یک بیماری بسیار شایع در خیلی از کشورهاست. عمدتاً سبب سقط، مرده‌زایی و تولد بچه‌های ضعیف می‌شود. این باکتری بسیار زئونتیک بوده و مسئول اکثر موارد بروسلوزیس در انسان می‌باشد. بروسلا ملی‌تنسیس نسبت به سایر بروسلاها تمایل بیشتری به ایجاد بیماری سیستمیک دارد، با این وجود تنها بالغین را درگیر می‌کند، حیوانات جوان را می‌تواند آلوده کند ولی این حیوانات تنها یک ضعف و یا یک پاسخ سرولوژیکی گذرا از خود نشان می‌دهند. انواع این باکتری با کلنی‌های  صاف ویرولانس بیشتری برای حیوانات آزمایشگاهی، نسبت به بروسلا آبورتوس دارند و ممکن است که سبب عفونت‌های کشنده شوند، انواع (کلنی‌های) خشن معمولاً برای هر دو، حیوانات آزمایشگاهی و میزبان‌های طبیعی بیماری‌زا هستند. برای این باکتری 3 بیووار گزارش شده است که بیووارهای 1 و 3 شایع‌ترین آن‌ها هستند.

3- بروسلا سوئیس:

این باکتری شامل 5 بیووار بوده که بیووارهای 1 تا 4 آن برای انسان بیماری‌زا هستند، بروسلا سوئیس دارای تنوع بیشتری از ایزوله‌ها نسبت به سایر گونه‌های بروسلاست و این ایزوله‌ها اختصاصیت میزبانی وسیع‌تری دارند.

4- بروسلا کانیس:

از نظر مشخصه‌های کشت و مرفولوژی به همان صورت است که برای جنس بروسلا شرح داده خواهد شد. هیچ بیوواری برای این باکتری شناسایی نشده است. وارد فاز Smooth نمی‌شود. کشت‌های آن توسط آنتی سرم ضد آنتی‌ژن‌های M و A آگلوتینه نمی‌شوند، اما با آنتی‌سرم ضد آنتی‌ژن R بروسلا اویس آگلوتینه می‌شود. از لحاظ فعالیت متابولیکی بسیار شبیه به بیووار 1 بروسلا سوئیس بوده با این تفاوت که اوروکانیک اسید را اکسید می‌کند. برای سگ‌ها پاتوژن است و سبب سقط و مرده‌زایی در سگ‌های باردار می‌شود. در انسان‌ها نیز بعضی اوقات باعث آلودگی و عفونت می‌شود.

5- بروسلا اویس:

برای گوسفند پاتوژن بوده ولی در عین حال می‌تواند بز، گاو، خوک و برخی جوندگان کوچک را آلوده کند. بیوواری برای آن معرفی نشده است. با اینکه گونه‌های دیگر بروسلا در رنگ‌آمیزی اصلاح‌شده کوستر، قرمز می‌شوند، اما این باکتری به رنگ آبی درمی‌آید. آنتی‌ژن‌های سطحی M و A را ندارد، ولی دارای آنتی‌ژن R است؛ مانند بروسلا آبورتوس در ایزولاسیون اولیه به محیط کشت حاوی 5 تا 10 درصد دی‌اکسید کربن احتیاج دارد.

6- بروسلا نئوتومه:

نام این باکتری از یک موش جونده چوب^[9] درختی در غرب آمریکا که ابتدا از آن جدا شده بود اقتباس شده است. برای گاو، گوسفند، بز، خوک و همچنین انسان بیماری‌زا نیست، حتی برای میزبان طبیعی خود نیز به‌طور واضح پاتوژن نیست و هیچ بیوواری ندارد.

7- بروسلاهای ستی و پنی‌پدیالیس:

این باکتری‌ها از پستانداران دریایی ایزوله شده‌اند. بیماری‌زایی آن‌ها برای میزبان طبیعی خود به‌روشنی مشخص نشده است، با این حال این ارگانیسم‌ها به‌طور بالقوه برای انسان پاتوژن هستند. به دو گونه، بروسلا ستی و بروسلا پنی‌پدیالیس بر اساس نوع میزبان‌های ترجیحی و آزمایش ژنتیکی (PCR-RFLP بر روی لوکوس omp2) تقسیم‌بندی می‌شوند. پروفایل پروتئین‌های آن‌ها به‌طور واضح با گونه‌های کلاسیک بروسلا تفاوت دارد.

8- بروسلا میکروتی:

در سال 2008 این گونه از جنس بروسلا به‌عنوان هشتمین گونه از این جنس توسط Scholz و همکاران معرفی شد. نام این باکتری از موش صحرایی میکروتوس که میزبان طبیعی آن است، اقتباس شده است. برخلاف دیگر گونه‌های بروسلا، یک ارگانیسم سریع‌الرشد و از لحاظ بیوشیمیایی بسیار فعال با فنوتیپی بسیار شبیه به اوچروباکتریوم است. این باکتری پاتوژن تصادفی انسان است. برای این باکتری 4 بیووار گزارش شده است.

9- بروسلا اینوپیناتا:

در سال 2010 نهمین گونه بروسلا توسط شولتز و همکارانش به این جنس اضافه شد. خویشاوندی این ارگانیسم با جنس بروسلا به‌وسیله الگوی پلی‌آمین، نمودار لیپیدهای قطبی، نمودار اسیدهای چرب، سیستم کینون، مطالعات هیبریداسیون DNA – DNA و PCR اختصاصی توالی الحاقی IS 711 تائید شده است. باکتری از زخم حاصل از عفونت سینه جداسازی شده بود. از نظر قابلیت‌های متابولیکی و فنوتایپی به بروسلا میکروتی شباهت زیادی دارد.

خصوصیات بروسلاها

بروسلاها کوکوباسیل‌های کوچک، غیرمتحرک، هوازی اجباری، غالباً بدون اسپور، بدون کپسول (ولی در موارد نادر کپسول تکامل نیافته در سویه‌هایی که تازه جدا شده، مشاهده شده است)، میله‌ای شکل با ابعاد 0/7- 0/5 میکرومتر (عرض) و 1/5 – 0/6 میکرومتر (طول) که به به‌صورت منفرد و دوتایی از انتهای یکدیگر قرارگرفته‌اند و گاه در گروه‌های کوچک به‌صورت زنجیره‌های 4 تا 6 تایی از باکتری‌ها هم دیده می‌شوند. آن‌ها با ظاهری شبیه شن (sand) توصیف شده‌اند. از منابع طبیعی شکل L-Form باکتری نیز جدا‏سازی شده است. بروسلا گرم منفی و غیراسید فاست است و در کشت‌های کهنه انتهای باکتری پررنگ‌تر بوده و یا سلول باکتری رنگ‌پذیری نامنظم داشته و به‌صورت دوقطبی مشاهده می‌شود.

از لحاظ فراساختاری بروسلا مانند سایر گرم منفی‌ها است. در میکروگراف الکترونی با رنگ‌آمیزی منفی، بروسلا دارای سطحی ناهموار است که احتمالاً به دلیل حضور ساختارهای کمپلکس لیپوپلی‌ساکارید (LPS) ـ پروتئین، در غشای خارجی باکتری است. ضخامت غشای خارجی 9 نانومتر و ضخامت پپتیدوگلیکان 3 تا 5 نانومتر است که نسبت به باکتری اشریشیاکلی دارای پپتیدوگلیکان ضخیم‌تری است. در این باکتری ناحیه پری‌پلاسمیک وجود دارد و مانند غشای درونی باکتری حاوی کمپلکس‌های پلی‌ریبوزوم است. سیتوپلاسم باکتری حاوی واکوئول‌های کوچک و گرانول‌های پلی‌ساکاریدی است و مواد کروموزومی باکتری در یک توده قرار گرفته است.

بروسلا دارای دو کروموزوم 1/5 و 2/1 مگابازی است. مطالعات تاکنون وجود پلاسمید را در بروسلا نشان نداده است. تاکنون کونژوگاسیون و ترانسفورماسیون، در بروسلاها گزارش نشده است به‌استثنای بیوار 3 بروسلا سوئیس که یک کروموزوم حلقوی 3/1 مگابازی دارد، محتوای ژنومی سایر اعضای جنس بروسلا شامل دو کروموزوم حلقوی 2/1 و 1/5 مگا‏بازی است که هر دو برای بقا و همانند‏‌‏سازی باکتری ضروری هستند. درصد C+G آن‌ها 59-58 است. مطالعات انجام گرفته بر اساس هیبریداسیون DNA-DNA نشان از وجود تشابه ژنومی بسیار بالا در بین اعضای این جنس دارد، به‌طوری‌که همسانی توالی DNA آن‌ها بیش از 95 درصد است، همچنین نشان داده شده است که DNA بروسلا 30 درصد مشابه با اکروباکتریوم است.

گرچه سویه‌های آزمایشگاهی بروسلا قادر به رشد در محیط‌های ساده هستند، ولی اغلب بروسلاها دارای نیازهای رشد پیچیده به خصوص در جداسازی اولیه از نمونه‌ای بالینی می‌باشند. به طورکلی عواملی چون اسیدهای آمینه، تیامین، بیوتین، نیکوتین آمید، یون‌های منیزیم، آهن و منگنز برای رشد این باکتری‌ها ضروری است. با افزودن پانتوتئات و ایزواریترول رشد بسیاری از سویه‌ها افزایش می‌یابد، در واقع ترکیب اخیر می‌تواند به‌عنوان منبع انرژی برای بروسلا ملی‌تنسیس و بروسلا سوئیس استفاده گردد. رشد باکتری‌ها در حضور گاز دی‌اکسید کربن افزایش می‌یابد، درعین‌حال وجود این گاز برای رشد برخی از سویه‌ها مانند گونه بروسلا آبورتوس ضروری است. از عوامل مؤثر فیزیکی در رشد این باکتری‌ها، حرارت، pH و اسمولاریته است. دمای مطلوب رشد این باکتری 37 درجه سانتیگراد و pH مناسب رشد 7/4 – 6/6 است و تغییرات pH در شرایط آزمایشگاهی به سمت قلیائی و اسیدی باعث مرگ بروسلا می‌شود. اسمولاریته مناسب رشد باکتری، 5 درصد تا 15 درصد مولار کلرید سدیم است. متابولیسم همه سویه‌های بروسلا هوازی است و نیاز به اکسیژن دارند و در شرایط بی‌هوازی قابلیت رشد ندارند. متابولسیم قندها در بروسلا از نوع اکسیداتیو است، ولی تحت شرایط خاص از قندها تولید اسید می‌نمایند. سویه‌های بروسلا کاتالاز مثبت و بیشتر سویه‌ها اکسیداز مثبت هستند. این باکتری‌ها دارای فعالیت سوپراکسید دیسموتاز هستند. گلوکز توسط اغلب سویه‌ها متابولیزه می‌شود، ولی ایزواریترتیول ترجیحاً توسط بروسلا آبورتوس و بروسلا ملی‌تنسیس و کمتر توسط بروسلا سوئیس و بروسلا اویس متابولیزه می‌گردد. این باکتری در بیماران، لاشه حیوانات، حیوانات آلوده و خصوصاً در دستگاه تناسلی و غدد پستان و همچنین شیر و فرآورده‌های آن وجود دارد و از طریق شیر و فرآورده‌های آن به انسان منتقل می‌شود.

پاتوژنز و تظاهرات بالینی

بروسلا از طریق مخاط تنفسی، گوارشی، ‌ادراری ـ تناسلی، چشم و یا از راه پوست وارد بدن می‌شود، سپس در موضع ورود توسط لکوسیت‌های تک‌هسته‌ای و چند‌هسته‌ای بلعیده می‌شود. علاوه‌بر LPS که باعث مقاومت در برابر اثر باکتریسیدال سرم و بقای درون لکوسیت‌ها می‌شود، ارگانیسم قادر به سرکوب انفجار تنفسی است و همچنین با آزاد کردن فاکتورهای محلول از ادغام فاگوزوم با لیزوزوم جلوگیری می‌کند (با اسیدی کردن فاگوزوم علاوه‌بر جلوگیری از ادغام آن با لیزوزوم از عملکرد آنتی‌بیوتیک‌ها نیز جلوگیری می‌کند). رهاسازی آدنین منوفسفات و گوانین منوفسفات باعث غیرفعال شدن سیستم میلوپراکسیداز شده و از دگرانولاسیون بیگانه‌خوارها جلوگیری می‌کند. ضمن این‌که باکتری کاتالاز و سوپراکسید دیسموتاز وابسته به آهن-روی را تولید می‌کند که در بقاء داخل سلولی نقش دارد.

باکتری پس از تکثیر در غدد لنفاوی وارد جریان خون شده و باکتریمی ایجاد می‌کند و در نتیجه فاز حاد و تب‌دار بیماری شروع می‌شود. ارگانیسم از خون به سراسر سیستم رتیکولواندوتلیال نفوذ می‌کند و ممکن است به تعداد زیادی در طحال و کبد یافت شوند. آن‌ها ممکن است سایر اندام‌ها از قبیل مفاصل، قلب، کلیه، سیستم عصبی مرکزی و دستگاه تناسلی را نیز درگیر کنند.

آنتی‌بادی‌های تولیدشده علیه LPS باعث محافظت ناقص در برابر عفونت می‌شوند؛ حتی باکتری‌های اپسونیزه شده به‌طور مؤثری توسط ماکروفاژها کشته نمی‌شوند. آنتی‌بادی‌های تولیدشده علیه پروتئین‌های سطحی بروسلا نیز در حذف عفونت کارایی کمتری دارند. پاک‌سازی بروسلا‌ها وابسته به پاسخ‌های لنفوسیت‌های نوع TH₁ است که با تولید اینترفرون گاما همراه است. این روند شدیداً توسط سلول‌های زنده‌ی بروسلا القاء می‌شود. فاکتور نکروزدهنده تومور-α ء(αTNF) از فاکتورهای اساسی کشتار داخل سلولی بروسلا است که تولید آن توسط سلول‌های زنده بروسلا، مهار می‌شود. از دیگر سایتوکاین‌های مهم می‌توان به اینترلوکین-1 (IL-1) و اینترلوکین-12 (IL-12) اشاره کرد.

برخلاف سایر گونه‌ها، بروسلا کانیس، بروسلا نئوتومه و بروسلا اویس از اختصاصیت میزبانی بالاتری برخوردار هستند و خیلی کمتر باعث آلودگی در انسان می‌شوند. به‌طور کلی بروسلا در تمامی میزبان‌های خود رشد داخل سلولی دارد و پس از آلوده کردن سیستم رتیکولواندوتلیال فاز‌های متغیر باکتریمیک را سبب می‌شود. در میزبان‌های ترجیحی خود قادر به آلوده کردن بافت‌های دستگاه تناسلی و غدد جنسی هستند. مبنای بیماری‌زایی بروسلا به‌طور کامل شناسایی نشده است. واریانت‌های ناصاف گونه‌هایی که به‌طور طبیعی صاف هستند، بیماری‌زایی بسیار کمتری دارند که نشان از این حقیقت دارد که زنجیره‌ی O در LPS نقش برجسته‌ای در بیماری‌زایی این میکروارگانیسم بازی می‌کند. سویه‌های صاف از آپوپتوزیس سلول‌های میزبان جلوگیری می‌کنند که با فرار از سیستم ایمنی باعث بقای داخل سلولی باکتری می‌شود. در این باکتری‌ها جزایر پاتوژنیسیتی و سیستم‌های ترشحی I،ءII و III وجود ندارد. اعتقاد بر این است که سیستم ترشحی تیپ VΙ در این ارگانیسم در بقا و تکثیر داخل سلولی نقش دارد.

بر اساس تظاهرات بالینی، بروسلوزیس را به 3 شکل حاد، تحت حاد و مزمن، تقسیم‌بندی می‌کنند. این بیماری یک بیماری سیستمیک است. در فرم‌ حاد و تحت حاد تظاهرات بالینی بیشتر است، ولی در فرم مزمن این تظاهرات کمتر و گیج‌کننده ‌بوده که در تشخیص بیماری ایجاد مشکل می‌کند.

بیماری حاد یا تحت حاد به دنبال یک دوره‌ی انکوباسیون 6-1 هفته‌ای و یا حتی بیشتر ایجاد می‌شود. این دوره وابسته به قدرت بیماری‌زایی سوش، مقدار تلقیح، مسیر عفونت و مقاومت میزبان متغیر است. عفونت با بروسلا ملی‌تنسیس باعث یک بیماری حاد با شروع ناگهانی می‌شود درحالی‌که سایر گونه‌ها منجر به یک بیماری تحت‌حاد با شروع آرام و دوره‌ی انکوباسیون نامعین می‌شوند.

بروسلوزیس حاد به‌وسیله‌ی یک تب نوبه‌ای^[10] با دمای بین 38 تا 41 درجه سانتیگراد شناسایی می‌شود. پس از رسیدن به بالاترین مقدار خود، دما به‌سرعت کاهش می‌یابد که همراه با عرق فراوان است. در اوایل بیماری این افزایش و کاهش دما از یک الگوی منظم پیروی می‌کند. بیماری همراه با بی‌اشتهایی، ضعف، خستگی شدید و کاهش وزن است و علائمی مانند درد مفاصل، عضلات و سردرد نیز شایع است. حدود دو سوم از بیماران مبتلا به بروسلا ملی‌تنسیس از تورم کبد^[11] و طحال^[12] رنج می‌برند و گاهی یک یرقان زود‌گذر اتفاق می‌ا‌فتد، درحالی‌که یک سوم بیماران مبتلا به بروسلا آبورتوس و سوییس، اسپلنومگالی و تعداد کمتری هپاتومگالی دارند. عود باکتریولوژیک بیماری 3 تا 6 ماه بعد از یک درمان ناپیوسته رخ می‌دهد و عموماً به پیدایش مقاومت آنتی‌بیوتیکی مربوط نمی‌شود. بنابراین تصویر کلینیکی بیماری می‌تواند گمراه‌کننده باشد.

اگر حیوان مبتلا باردار باشد، باکتریمی اغلب منجر به تهاجم به رحم می‌شود. در همین زمان، عفونت به غدد لنفاوی و اندام‌های متفاوت از قبیل غدد پستانی و طحال نیز سرایت می‌کند. مهم‌ترین علامت در این مرحله‌ی اولیه‌ی بیماری سقط است، اما علائم دیگری نیز در پی موضعی شدن می‌تواند مشاهده شود (تورم بیضه، اپیدیدیمیس، آرتریتیس، التهاب رحم، آماس غده‌های پستان و …). در تعداد زیادی از حیوانات، عفونت به‌صورت خودمحدود‌شونده درآمده و یا در قالب حاملین نهفته‌ی بدون علامت آن را اشاعه می‌دهند. اصولاً عفونت در اواخر بارداری حیوان باعث سقط نمی‌شود. مرحله‌ی دوم، مزمن شدن عفونت در غدد پستانی و غدد لنفاوی تناسلی با ترشح متناوب ارگانیسم در شیر و ترشحات تناسلی است.

ظرفیت اپیدمیک شدن بیماری، عدم وجود واکسن انسانی، ایمن نبودن سویه‌های واکسنی و انتقال از طریق آئروسل باعث شده که این ارگانیسم در زمره‌ی میکروارگانیسم های بیماری‌زای سطح 3 ایمنی زیستی طبقه‌بندی شود.

اپیدمیولوژی

بروسلوزیس بیماری حیوانات است و انسان به‌طور اتفاقی در اثر تماس با حیوان مبتلا و یا مصرف فرآورده‌های دامی خصوصاً شیر و لبنیات آلوده، به آن دچار می‌شود. انسان معمولاً در اثر تماس با حیوانات اهلی آلوده مانند گاو، گوسفند، بز، خوک و سگ و یا استفاده از شیر، پنیر، خامه و سایر لبنیات غیر استریل، آلوده می‌گردد. عفونت اکتسابی از حیوانات دیگر مانند شتر و حیوانات حیات وحش مانند بوفالو، گوزن شمالی و یاک (غژگاو که گونه‌ای گاوسان موبلند است) نیز گزارش شده است.

تماس از راه پوست زخمی با بروسلا و یا از راه مخاط دهان و چشمی یکی از مسیرهای کسب عفونت در انسان به‌شمار می‌رود که معمولاً در تماس با حیوان آلوده مانند کمک کردن به وضع حمل حیوان و یا حمل و نقل شیر، پنیر، کره، خامه، پشم و گوشت آلوده ایجاد می‌شود. یک مسیر مهم ابتلا در انسان، سیستم گوارشی است که در اثر مصرف خام و غیر استریل شیر و فرآورده‌های آن روی می‌دهد. حتی مصرف گوشت آلوده که خوب پخته نشده باشد نیز می‌تواند باعث عفونت شود. سومین مسیر مهم در عفونت‌های انسانی، تنفس بروسلا است که می‌تواند در بین کارکنان آزمایشگاه، قصابی‌ها، کارکنان کشتارگاه، کشاورزان، دامداران و کسانی که با پشم حیوانات سروکار دارند ایجاد بیماری نماید. این بیماری در تمام سنین وجود دارد و هر دو جنس زن و مرد نسبت به ابتلا به آن حساسیت مشابهی دارند.

بروسلا اگر در معرض فنل 1% قرار گیرد در مدت 15 دقیقه از بین می‌رود. باکتری به روش پاستوریزاسیون سریع (حرارت 63 درجه سانتیگراد به مدت 10 دقیقه) به‌راحتی کشته می‌شود. بروسلا در محیط‌های کشت جامد و غیرقابل نفوذ که به‌خوبی درزگیری شده باشند حداقل یک ماه و غالباً بیشتر زنده می‌ماند، همچنین به حالت لیوفیلیزه برای چندین سال پایدار است. این باکتری در شیر خام که در دمای محیط نگهداری شود به علت کاهش pH محیط به‌سرعت از بین می‌رود، گرچه در خامه غیرپاستوریزه تا مدت‌ها می‌تواند بیماری‌زایی خود را حفظ نماید، همچنین درصورتی‌که پنیر تهیه‌شده از شیر غیرپاستوریزه در آب نمک نگهداری نشده باشد می‌تواند یکی از منابع مهم انتشار بیماری در جامعه باشد. در شرایط مطلوب بروسلا ملی‌تنسیس ممکن است در ادرار به مدت 6 روز، در گردوغبار به مدت 6 هفته، در خاک و آب به مدت 10 هفته و در گوشت به مدت 3 هفته زنده بماند. بروسلا آبورتوس موجود در بافت‌ها، ترشحات و ضایعات بیمار که در دمای نزدیک به انجماد نگهداری شده‌اند ممکن است حدود 7 ماه زنده بماند. به‌نظر می‌رسد که مرگ آن در کره و پنیر به علت بالا بودن اسیدیته باشد. البته می‌توان باکتری را به‌ندرت در مدت چند روز از کره و پنیر جدا نمود، تابش اشعه ماوراء بنفش و گاما در دوزهای نرمال باعث کشتن سریع آن‌ها می‌گردد. اتانول، ایزوپروپانول، یدوفورها، هیپوکلریت‌ها، اتیلن اکسید و فرمالدئید همگی بر روی بروسلا مؤثر هستند. در بررسی دیگر بروسلا آبورتوس در محیط‌های مختلفی چون ادرار گاو 4 روز، مدفوع گاو که در محل تاریکی نگهداری می‌شود 120 روز، جنین سقط شده‌ای که در هوای سرد نگهداری می‌شود 75 روز، کود و خاک در دمای 25 درجه سانتیگراد 29 روز، کود و خاک در دمای انجماد 2/5 سال، خاک نمناک در حرارت محیط 66 روز، گونی کنف در انبار خنک 30 روز، آب در دمای 25 درجه سانتیگراد 10 روز، شیر 10 درجه سانتیگراد کمتر از 10 روز، بستنی صفر درجه سانتیگراد 30 روز، کره با 8 درجه سانتیگراد 142 روز و پنیر به مدت 21 روز زنده مانده است.

بیماری تب مالت پراکندگی وسیع جهانی دارد که علت آن انتشار عفونت در دام‌های اهلی و وحشی است. طبق گزارش سازمان بهداشت جهانی، سالیانه حدود صدها هزار نفر انسان مبتلا به تب مالت گزارش می‌شوند. این بیماری تقریباً در تمام نقاط دنیا دیده می‌شود، اما کشورهایی که عفونت‌های انسانی در آن‌ها بالا است شامل ایتالیا، اسپانیا، ترکیه، یونان، اسرائیل و فرانسه از اروپا، تونس، نیجریه، مصر و لیبی از آفریقا، برزیل، آرژانتین، کلمبیا، اکوادور و مکزیک از قاره آمریکا، سوریه، لبنان،‌ کویت،‌ عربستان و خصوصاً ایران از آسیا هستند.

تخمین زده می‌شود که حتی در کشورهای پیشرفته، فقط 4 تا 10 درصد موارد بروسلوزیس تشخیص داده می‌شوند. بسیاری از کشورهای منطقه مدیترانه شرقی جزء مناطق اندمیک بروسلوزیس هستند. در ایران نیز علیرغم سیستم مراقبت بهداشتی خوب، بروسلوزیس هنوز یک بیماری مهم اندمیک محسوب می‌شود.

تاریخچه و سابقه‌ی بروسلوزیس در ایران

اولین بار در سال 1310 وجود تب مالت در ایران توسط انستیتو پاستور تأئید گردید و در سال 1323 بروسلا آبورتوس توسط دکتر کاوه در مؤسسه رازی از گاوداری‌های اطراف شهر تهران جدا گردید و به این ترتیب یکی از عوامل سقط جنین گاوها در تهران شناخته شد. در سال 1327 دکتر انتصار اولین مورد بروسلا ملی‌تنسیس را گزارش نمود. در سال 1337 دکتر تاج‌بخش و گاتل (دانشجوی فرانسوی) آزمایش ثبوت مکمل و سروآگلوتیناسیون را جهت تشخیص ابتلا به تب مالت روی نمونه سرم از حیوانات مختلف استفاده نمودند. به دلیل مرزهای طولانی کشور و عدم نظارت بر دام‌ها، تعداد زیاد جمعیت عشایری، روش‌های سنتی دامداری، عدم نظارت کافی بر تولید و توزیع محصولات لبنی و عدم اجرای منظم واکسیناسیون و تست و کشتار دام‌ها، موارد زیاد بیماری در کشور گزارش شده است. سروتایپ I بروسلا ملی‌تنسیس و بیوتایپ III بروسلا آبورتوس تیپ‌های بومی و شایع ایران هستند. تب مالت در ایران اکثراً ناشی از گونه ملی‌تنسیس است. در ایران برای گوساله و گاو از واکسن S19 (تا سال 1383) و RB51 (از سال 1382) و برای بره، بزغاله، گوسفند و بز از واکسن Rev1 استفاده می‌شود که این واکسن‌ها توسط سازمان دامپزشکی به‌صورت فراگیر و رایگان در سراسر کشور توزیع و تزریق می‌شوند. همزمان برنامه کشوری تست و کشتار دام‌ها اجرا می‌گردد.

تب مالت در تمام نقاط کشور پراکنده است ولی وفور آن در مناطق مختلف یکسان نیست. نشان داده شده است که بین میانگین بروز گزارش‌شده سالیانه تب مالت در هر استان و تراکم جمعیت گوسفند و بز، رابطه آماری مستقیمی وجود دارد. نگاهی به استان‌های پرگزارش تب مالت در کشور طی این سال‌ها (چهارمحال بختیاری، لرستان، همدان، کرمانشاه، مرکزی و گیلان) مؤید این موضوع است که بیماری در استان‌های غربی و شمال غرب کشور که دارای تراکم جمعیت گوسفند و بز بیشتری هستند، بیشتر گزارش شده است. مطالعات مختلف در دنیا نیز مؤید ارتباط بین آلودگی دام‌ها و انسان‌ها و کاهش خطر بیماری در انسان در اثر واکسیناسیون دام‌ها است. با توجه به اینکه بروسلا آبورتوس را به فراوانی از گاوهای کشور جدا نموده‌اند، بعید نیست که مواردی از بروز تب مالت ناشی از گونه آبورتوس در بین افراد گزارش، ولی به علت اشکالات تکنیکی آزمایشگاهی، تشخیص داده نشده و یا به علت خفیف بودن علائم بالینی جلب‌توجه ننموده باشد.

بطورکلی و بر اساس یک معیار جهانی، میزان شیوع تب مالت در هر کشوری بستگی بسیار نزدیکی با میزان شیوع بروسلوزیس در دام‌های آن کشور دارد که این موضوع ضرورت کنترل بیماری را در جمعیت دامی دوچندان می نماید. همچنین لزوم توجه بیشتر به برنامه واکسیناسیون دام‌ها و اطلاع‌رسانی به مردم برای پرهیز از مصرف لبنیات محلی و غیرپاستوریزه مهم است.

درمان و پیش‌آگهی:

مدیریت درمان بروسلوزیس گاهی بحث‌برانگیز است، زیرا درمان طولانی‌مدت بوده و اغلب بیماران از عود مجدد رنج می‌برند. یک مشکل عمده پزشکان، اشکال در تشخیص حصول غلظت مؤثر آنتی‌بیوتیک در درون سلول است، چرا که در شرایط بدنی (In vivo) عوامل ضد میکروبی که از قابلیت نفوذ درون سلولی خوبی برخوردارند برای محدود کردن و ریشه‌کنی بروسلوزیس موردنیاز هستند، بنابراین باید به این نکته دقت کرد که علاوه‌بر اینکه یک ماده ضد میکروبی باید در شرایط آزمایشگاهی (In vitro) علیه بروسلا مؤثر باشد، باید در شرایط بدنی نیز بتواند به درون سلول حاوی بروسلا نفوذ کند.

بتالاکتام‌ها فعالیت محدودی بر روی بروسلاها دارند. آمپی‌سیلین، آموکسی‌سیلین و بنزیل پنی‌سیلین بر روی برخی از سویه‌ها اثر مهاری دارند، ولی اکثر سویه‌ها به متی‌سیلین، نافیسیلین، تیکارسیلین و پیپراسیلین مقاوم‌اند. سفالوسپورین‌های نسل اول و دوم نیز فعالیت محدودی دارند، ولی برخی از سفالوسپورین‌های نسل سوم مانند سفوتاکسیم، سفتریاکسون و سفتی‌زوکسیم دارای MIC (حداقل غلظت مهاری رشد) 0/25 تا 2 میلی‌گرم بر لیتر هستند. MIC برای کلرامفنیکل 2 تا 3 میلی‌گرم بر لیتر است. رشد اکثر بروسلاها به‌وسیله استرپتومایسین، جنتامایسین، کانامایسین، توبرامایسین و آمیکاسین در غلظت 1 تا 4 میلی‌گرم بر لیتر مهار می‌شود. حساسیت به تتراسایکلین با MIC حدود 0/1 میلی‌گرم بر لیتر و برای ریفامپیسین 0/1 تا 2 میلی‌گرم بر لیتر است. بروسلا عموماً به نالیدیکسیک اسید مقاوم بوده، ولی به فلوروکینولون‌ها و کوتریموکسازول حساس است. به علت دوره طولانی درمان، برای مدیریت مؤثر بروسلوزیس باید از درمان ترکیبی استفاده کرد که معمولاً با تتراسایکلین به مدت 3 هفته به علاوه استرپتومایسین به مدت 2 هفته صورت می‌گیرد.

در 10 درصد موارد بیمارانی که تحت این نوع درمان قرار می‌گیرند، عود دیده می‌شود. روش دیگر این است که بیماران با ترکیب استرپتومایسین به علاوه داکسی‌سایکلین یا مینوسیکلین درمان می‌شوند، یا با ترکیب داکسی‌سایکلین به علاوه ریفامپین به مدت 6 تا 8 هفته یا ترکیب سفتریاکسون به علاوه ریفامپین، درمان صورت می‌گیرد. در مورد این باکتری مقاومت دارویی خیلی کم به‌خصوص به ریفامپین، سولفومتوکسازول–تری‌متوپریم و تاجی‌سایکلین (Tigecycline)  مشاهده شده است.

واژه‌نامه: