مطالعه موردی میکروبیولوژی: یک فرد 30 ساله با درد پیشرونده در انگشت میانی دست راست

پرونده بیمار

یک مرد سی ساله با سوابق پزشکی زیر و به دلیل درد شدید شکمی به اورژانس مراجعه کرد:

• تحت دیالیز
• با سابقه پزشکی سندرم نفروتیک (nephrotic syndrome)
• بیماری کلیوی در مرحله end stage

پزشک تشخیص پریتونیت باکتریایی (bacterial peritonitis) را داد. این تشخیص با کشت مایع پاراسنتز (paracentesis fluid) تأیید گردید.  بیمار برای درمان داخل صفاقی با آنتی بیوتیک بستری شد.

با این حال، در مدت زمانی که بیمار در مرکز درمانی بستری بود، از درد و تورم شدید و پیشرونده انگشت میانی دست راست خود شکایت داشت. به گفته‌ی خود بیمار، انگشت او یک ماه قبل لای در گیر کرده و شکسته بود.

در بررسی‌هایی که روی انگشت بیمار انجام شد، تورم قابل توجه به همراه تغییر رنگ جزئی مشاهده گردید، اما دامنه کامل حرکت انگشت عادی بود. (شکل 1 -A).

تصویربرداری، استئومیلیت (osteomyelitis) در ناحیه فالانکس دیستال (distal phalanx) و درگیری مفصل اینترفالانژیال دیستال (distal interphalangeal joint) را نشان داد. علاوه بر این، یک آبسه کوچک نیز تشخیص داده شد که نیاز به برش و تخلیه (I&D) داشت. (شکل 1 -B).

پس از برش و تخلیه آبسه، برای بیمار داروهای ضد میکروبی تجویز شده و مرخص گردید تا نتایج کشت‌های داخل آبسه مشخص شود.

یک هفته بعد این بیمار به دلیل عدم تعادل شدید الکترولیت و از دست دادن جلسه دیالیز مجدداً بستری شد. انگشت وی همچنان درد شدیدی داشت و محل تخلیه آبسه نیز بهبود نیافته بود. (شکل 1 -C).

تشخیص آزمایشگاه

روی نمونه‌ی گرفته شده از آبسه‌ی بیمار کشت‌های قارچ، باکتری و مایکوباکتریال انجام شد.

پس از چهار روز انکوباسیون در دمای 35 درجه سانتی‌گراد، کلنی‌های قارچ مانند سفید و خامه‌ای شکل روی آگار خون و چاکلت آگار ظاهر شدند (شکل 2 -B ، A).

روی محیط کشت قارچی، کلنی‌هایی ایجاد شد که در ابتدا سفید بودند (شکل 2 -C) اما ظرف دو هفته در دمای 30 درجه سانتی‌گراد رنگ مرکز کلنی‌ها تیره شد و اطراف کلنی سفید باقی ماند.

برای ارزیابی میکروسکوپی کلنی‌های بالغ رشد کرده روی سیب زمینی دکستروز آگار (potato dextrose agar)، از نوار آغشته به لاکتوفنل کاتن بلو (lactophenol cotton blue) استفاده شد.

نخینه‌های باریک و  دارای سپتوم و کنیدیوفور باریک مشاهده گردید. (شکل 3 – A).

کنیدیوفورها دارای تعداد زیادی کنیدی کوچک و اشکی شکل بودند که تشکیل خوشه داده بودند. (شکل 3 – B).

بر اساس این ویژگی‌های مورفولوژی، میکروارگانیسم به عنوان عضوی از گروه اسپوروتریکس شنکی (Sporothrix schenckii) شناخته شد.

توضیحات

اسپوروتریکوز (Sporotrichosis) که با نام بیماری باغبانان گل سرخ (rose gardener’s disease) نیز شناخته می‌شود ناشی از کپک‌های دیمورفیک (dimorphic molds) متعلق به گروه اسپوروتریکس شنکی است. این قارچ‌ها در خاک و پوشش‌های گیاهی زندگی می‌کنند و به همین دلیل اغلب باغبانان در معرض خطر ابتلا به آن هستند.

اعضای مجموعه اسپوروتریکس شنکی به عنوان قارچ‌های دیمورفیک گرمایی (thermally)، به دو صورت دیده می‌شوند. هم در قالب مخمر (yeast) و هم در قالب کپک رشته‌ای (filamentous mold).

کلنی‌های مخمر، زمانی که در دمایی نزدیک به دمای بدن رشد می‌کنند (35 درجه سانتیگراد) دارای رنگ کرم یا برنز هستند.از نظر میکروسکوپی، مخمرها به صورت سلول‌های گرد، بیضی و جوانه‌ای شکل (fusiform budding) دیده می‌شوند. این مخمرها را می‌توان به دلیل نادر بودن نسبی آن‌ها در بافت، با استفاده از تکنیک‌های رنگ‌آمیزی GMS یا PAS مشاهده کرد. کلنی‌های مخمر معمولاً ” cigar bodies ” نامیده می‌شوند و اغلب در هیستوپاتولوژی در نمونه‌های التهاب پایوگرانولوماتوز (pyogranulomatous inflammation) یا گرانولوم‌های چرکی (suppurative granulomas) دیده می‌شوند.

 در مقابل، کلنی‌های کپک، سفید مایل به نارنجی کم رنگ، مرطوب، چروکیده، چرمی یا مخملی  شکل هستند و اغلب با افزایش سن کپک به رنگ قهوه‌ای تیره در می‌آیند. از نظر میکروسکوپی، به صورت نخینه‌های باریک و دارای سپتوم و کنیدیوفور باریک مشاهده می‌شوند.

راس کنیدیوفور اغلب کمی متورم است و دارای بسیاری از کنیدی‌های کوچک، اشکی یا تقریبا گرد بر روی دندانه‌هایی به ظرافت مو است و تشکیل خوشه می‌دهد.

این موضوع ریشه‌ی نام این ارگانیسم که بر گرفته از دو واژه لاتین (hair) spor (spore) + thrix را نشان می‌دهد.

شایع‌ترین علائم اسپوروتریکوز یک تورم پوستی است که از یک زخم یا ضربه ناشی می‌شود. در حقیقت مواد آلوده وارد زخم می‌شوند. همچنین در بافت زیر جلدی تاول‌هایی ایجاد می‌شود که زخم و ایجاد ضایعات ثانویه را به دنبال دارد. این علائم اغلب در افرادی که سیستم ایمنی ضعیفی دارند رخ می‌دهد. اشکال غیر معمول این بیماری شامل عفونت‌های مفصلی و ریوی است که معمولاً در افراد دارای نقص ایمنی و کسانی که الکل مصرف می‌کنند رخ می‌دهد.

در این مطالعه موردی، بیمار از سندرم نفروتیک رنج می‌برد که اغلب با نقص ایمنی همراه است.

اتفاقی که در ایجاد عفونت وی نقش داشته احتمالاً صدمه به انگشت او بود که به دنبال آن زخم با خاک یا هرچیز دیگری که به ارگانیسم آلوده بوده تماس داشته و در نتیجه باعث بروز عفونت شده است. پس از تشخیص بیماری، بیمار اظهار داشت که علاقه‌ی زیادی به باغبانی دارد.

در ابتدا برای درمان بیمار از داروی ایتراکونازول (oral itraconazole) خوراکی استفاده شد. با این وجود، به دلیل ادامه درد پس از چند هفته درمان،  بیمار قطع عضو انگشت درگیر را انتخاب کرد.

پس از قطع عضو موفقیت آمیز، به دلیل نگرانی نسبت به آلوده شدن محل جراحی، بیمار به مدت یک سال ایتراکونازول مصرف کرد. پس از آن بیمار بهبود یافت و در محل قطع عضو دیگر دچار درد نشد.