آزمون‌های مصور تشخیصی در هماتولوژی (سری چهارم)

سؤال 31

تصویر 31 آسپیراسیون مغز استخوان از یک پسر ۱۶ ساله را نشان می‌دهد که مشخص شد دچار لنفادنوپاتی (lymphadenopathy) شده است. تشخیص چیست؟

پاسخ

این تصویر نشان‌دهنده مغز استخوانی است که از سلول‌های بلاست (blast cells) تشکیل شده است که دارای نسبت هسته به سیتوپلاسم بالا هستند.در برخی از این سلول‌ها، کروماتین هسته‌ای (nuclear chromatin) به صورت تجمع‌یافته (clumped) دیده می‌شود، در حالی که در برخی دیگر واکوئله شدن (vacuolation) مشاهده می‌شود. مقداری تنوع در اندازه سلول‌ها  وجود دارد و نسبت بیشتری از سلول‌های بزرگ‌تر دیده می‌شود. برخی از سلول‌ها دارای نوکلئول‌های برجسته (prominent nucleoli) هستند. تشخیص لوسمی لنفوبلاستیک حاد (acute lymphoblastic leukaemia – ALL) از زیرگروه FAB نوع L2.است. این زیرگروه در گروه‌های سنی بالاتر  شایع‌تر است و برخی مطالعات نشان داده‌اند که نسبت به سایر زیرگروه‌های FAB دارای پیش آگهی ضعیف تراست.

عوامل معمول تعیین‌کننده پیش‌آگهی عبارت‌اند از:

• سن
• تعداد گلبول سفید هنگام مراجعه
• جنسیت

سؤال 32

شکل 32 رادیوگرافی قفسه سینه  از یک مرد ۴۸ ساله است که تحت شیمی‌درمانی شدید برای لنفوم غیرهوچکین قرار دارد.او به مدت دو هفته دچار نوتروپنی و تب‌ بوده و چندین ترکیب مختلف از آنتی‌بیوتیک‌های وسیع‌الطیف دریافت کرده است.این رادیوگرافی چه چیزی را نشان می‌دهد و تشخیص احتمالی چیست؟

پاسخ

رادیوگرافی قفسه سینه تعدادی کدورت (opacities) را نشان می‌دهد، به‌ویژه در میدان‌های ریه چپ.

این کدورت‌ها گرد هستند و در این شرایط تیپیک آسپرژیلومامحسوب می‌شوند.

در واقع این تشخیص با برونکوسکوپی تأیید و درمان با آمفوتریسین داخل‌وریدی انجام می‌شود.

سؤال 33

تصویر 33 گسترش خون محیطی از یک بانوی میان‌سال است .این لام چه چیزی را نشان می‌دهد؟

پاسخ

در این تصویر گلبول‌های قرمز، ماکروسیتیک (macrocytic) و عمدتاً گرد (round) هستند. چند سلول تارگت (target cells) نیز دیده می‌شود.لنفوسیت کوچک (small lymphocyte) ایده‌ای از قطر گلبول قرمز به‌دست می‌دهد؛ به‌طوری که بیشتر اریتروسیت‌ها (erythrocytes) بزرگ‌تر از قطر هسته  لنفوسیت (lymphocyte nucleus) هستند.

نوتروفیل هایپرسگمنت‌شده نیست (not hypersegmented) و این موضوع نشان می‌دهد که علت زمینه‌ای احتمالاً موارد زیر است، نه کمبود B12 یا فولات (B12 or folate deficiency).

• بیماری کبدی (liver disease)
• هیپوتیروئیدی (hypothyroidism)
• یا مصرف الکل (alcohol)

اندازه سلول در لام خون محیطی (peripheral blood film) تعیین‌کردنی نیست، اگرچه استفاده از هسته لنفوسیت برای سنجش اندازه می‌تواند مفید باشد.

با این حال، بیشترین اتکا باید به حجم متوسط گلبول قرمز (mean cell volume – MCV) باشد که توسط شمارشگرهای الکترونیکی مدرن (modern electronic counters) اندازه‌گیری می‌شود.

سؤال 34

شکل 34 گسترش خون محیطی از یک مرد ۳۴ ساله که به اورژانس مراجعه کرده است را نشان می‌دهد. در معاینه یک اسکار شکمی (abdominal scar) مشاهده شد. چه ناهنجاری‌هایی دیده می‌شود؟

پاسخ 

آنیزوسیتوز (anisocytosis) به‌معنی تغییر اندازه  گلبول‌های قرمز و چند سلول تارگت (target cells) دیده می‌شود.

چند اینوژن بازوفیلیک (basophilic inclusions) نیز در داخل گلبول‌های قرمز مشاهده می‌شود؛ یکی از آن‌ها دو انکلوزیون (two inclusion bodies) دارد.

این وضعیت معمولاً پس از اسپلنکتومی (following splenectomy) رخ می‌دهد (که ممکن است به دلایل مختلف انجام شده باشد).

علاوه بر این، میکروسفروسیت‌ها (microspherocytes) نیز اغلب در این شرایط دیده می‌شوند، اگرچه این‌ها ممکن است ویژگی اختصاصی بیماری زمینه‌ای نباشند که به‌علت آن اسپلنکتومی انجام شده است.

ترومبوسیتوز (thrombocytosis) و لکوسیتوز نوتروفیلی (neutrophil leucocytosis) پس از اسپلنکتومی شایع هستند، اگرچه با گذشت زمان تعداد پلاکت‌ها (platelets) یا نوتروفیل‌ها ممکن است به حالت طبیعی برگردد.

سؤال 35

شکل 35 لام خون از یک مرد ۶۸ ساله که دچار کم‌خونی (anaemic) و کبودی (bruised) است. تشخیص چیست؟

پاسخ

• در این لام خون، تعداد زیادی سلول بلاست (blast cells) دیده می‌شود.
• سلول‌ها به‌طور قابل‌توجهی پلئومورفیک (pleomorphic) هستند؛ برخی دارای نسبت بالای هسته به سیتوپلاسم (high nuclear‑cytoplasmic ratios) بوده و تعدادی از آن‌ها فرم‌های دو‌هسته‌ای (binucleate forms) نشان می‌دهند.
• این یک لوسمی حاد (acute leukaemia) است و بررسی‌های بیشتر تأیید کرد که این لوسمی از دودمان میلوئیدی (myeloid lineage) بوده و به‌طور خاص زیرگروه FAB نوع M5 است.
• سلول‌های دو‌هسته‌ای (binucleate forms) برای لوسمی مونوسیتیک حاد (acute monocytic leukaemia) تیپیک هستند.

سؤال 36

الکتروفورز هموگلوبین روی استات سلولی در pH برابر 8.6؛ نقاط سیاه محل شروع مهاجرت را نشان می‌دهند. موقعیت هموگلوبین‌های A، S و C در زیر مشخص شده است. این تصویر چه چیزی را نشان می‌دهد؟

پاسخ

باندها در موقعیت هموگلوبین‌های A و S دیده می‌شوند.

شدت این باندها برابر (equal intensity) است که نشان‌دهنده  صفت سلول داسی‌شکل (sickle cell trait) است.

مهم است که بدانیم بیمار به‌تازگی خون دریافت نکرده باشد (not been transfused recently)، زیرا در بیمارانی که هموزیگوت HbS هستند (homozygous for HbS)، تزریق خون می‌تواند ظاهر صفت داسی‌شکل را تقلید کند.

همچنین باید به یاد داشت که برخی هموگلوبین‌های دیگر (other haemoglobins) نیز تحرک مشابه HbS دارند، مانند HbD.

می‌توان این موارد را به‌سادگی با انجام تست حلالیت داسی‌شکل (sickle solubility test / sickledex)

یا با انجام الکتروفورز در pH یا محیط‌های متفاوت (electrophoresis under altered pH and media) تمایز داد.

سؤال 37

این تصویر مربوط به دست یک بیمار ۳۰ روز پس از پیوند مغز استخوان آلوژنیک می‌باشد. این تصویر چه چیزی را نشان می‌دهد و تشخیص چیست؟

پاسخ

این تصویر، ویژگی‌های کلاسیک بیماری پیوند علیه میزبان حاد را نشان می‌دهد که با اریتمای واضح (marked erythema) و راش ماکولار (macular rash) مشخص می‌شود و معمولاً ابتدا در کف دست‌ (palms) و کف پاها (soles) دیده می‌شود. GVHD حاد در اثر پیوند لنفوسیت های ایمنی ساز اهدا کننده رخ می دهد.که آنتی‌ژن‌های HLA روی پوست گیرندهرا شناسایی می‌کنند. این لنفوسیت‌ها موجب ایجاد راش اریتماتوی قابل‌توجهی (intense erythematous rash) می‌شوند که ممکن است به هم پیوسته (confluent) گردد. در مراحل اولیه، این حالت ممکن است از نظر ظاهری شبیه راش دارویی (drug‑induced rash) باشد، اما درگیری مشخص کف دست و پاها (predilection to affect palms and soles) قویاً به نفع GVHD است. در چنین مواردی، بیوپسی پوست (skin biopsy) می‌تواند در تأیید تشخیص مفید باشد. لنفوسیت‌های اهداکننده  ایمنی‌ساز (immunocompetent donor lymphocytes) همچنین قادرند آنتی‌ژن‌های HLA در کبد (liver) و روده (gut) را نیز شناسایی کرده و این اندام‌ها را درگیر کنند. تخریب هپاتوسیت‌ها (hepatocyte destruction) ممکن است منجر به هیپربیلی‌روبینمی (hyperbilirubinaemia) و سایر علائم اختلال عملکرد کبدی (impaired hepatic function) شود. در مواردی که GVHD روده را درگیر می‌کند، بیمار معمولاً دچار اسهال حجیم و آبکی (diarrhoea of large volume and watery consistency) می‌شود. تشخیص بیماری پیوند علیه میزبان حاد (Acute GVHD پس از پیوند مغز استخوان آلوژنیک است.

سؤال 38

شکل 38 گسترش خون محیطی از یک بانوی ۵۸ ساله است که دچار کم‌خونی (anaemic)، ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenic) و لکوپنی (leucopenic) می‌باشد.

در معاینه، اسپلنومگالی (splenomegaly) مشاهده شد اما لنفادنوپاتی (lymphadenopathy) وجود نداشت.

در آسپیراسیون مغز استخوان چیزی بدست نیامد.گسترش خون محیطی چه چیزی را نشان می‌دهد و محتمل‌ترین تشخیص چیست؟

پاسخ

گسترش خون محیطی وجود لنفوسیت‌های آتیپیک (atypical lymphocytes) را نشان می‌دهد که میزان متفاوتی از سیتوپلاسم دارند.

در برخی از این سلول‌ها، سیتوپلاسم نامنظم و پرزدار با حاشیه ناصاف (cytoplasm with marked border irregularity) دیده می‌شود، که به همین دلیل این بیماری به‌طور معمول «لوسمی سلول مویی» (hairy cell leukaemia) نامیده می‌شود.

در این بیماری فیبروز مغز استخوان (marrow fibrosis) شایع است و همین موضوع باعث سختی در انجام آسپیراسیون مغز استخوان (difficulty in marrow aspiration) می‌شود — اصطلاحاً به آن “dry tap” گفته می‌شود.

تشخیص را می‌توان به روش‌های زیر تأیید کرد:

• سایتوشیمی (cytochemistry) یا
• ایمونوفنوتایپینگ (immunophenotyping).

درمان معمولاً اسپلنکتومی (splenectomy) است، به‌ویژه زمانی که بزرگی طحال (spleen) قابل‌توجه باشد.

در مواردی که اسپلنومگالی وجود ندارد یا برداشتن طحال مؤثر نبوده است،

می‌توان از شیمی‌درمانی (chemotherapy) با داروهایی مانند

دئوکسی‌فورومایسین (deoxycoformycin) یا اینترفرون (interferon) نیز استفاده کرد.

تشخیص لوسمی سلول مویی (Hairy Cell Leukaemia) است با ویژگی‌های کلاسیک:

• پان‌سیتوپنی (pancytopenia: کم‌خونی، لکوپنی، ترومبوسیتوپنی)،
• اسپلنومگالی،
• dry tap،
• و حضور سلول‌های مویی در خون محیطی.

سؤال 39

شکل 39 گسترش خون محیطی مربوط به یک بانوی ۴۶ ساله است که از خونریزی لثه‌ها (bleeding gums) شکایت داشته و توسط دندان‌پزشک معاینه شده است.دندان‌پزشک هیپرتروفی لثه (gum hypertrophy) را مشاهده کرده و او را برای انجام شمارش کامل سلول‌های خونی ارجاع داده است.تشخیص چیست؟

 پاسخ

در گسترش خون محیطی ، تعدادی سلول بزرگ و غیرطبیعی (large, bizarre cells) با سیتوپلاسم فراوان (abundant cytoplasm) دیده می‌شوند. در چند مورد از این سلول‌ها، واکوئل‌های برجسته (prominent vacuolation) مشاهده می‌گردد.

هسته سلول‌ها دارای کروماتین باز (open chromatin) بوده و گاهی چند‌هسته‌ای (multiple nuclei) هستند.

این نمای میکروسکوپی بیانگر لوسمی حاد (acute leukaemia) است. وجود سیتوپلاسم زیاد به همراه واکوئل‌ها نشان‌دهنده  دودمان مونوسیتیک (monocytic lineage) است که این تشخیص با بررسی‌های تکمیلی (further investigation) نیز تأیید شد. درگیری بافت لثه (gum infiltration) یک یافتهٔ شایع در لوسمی مونوسیتیک حاد (acute monocytic leukaemia – AML M5) است، اما این حالت می‌تواند در سایر بافت‌ها از جمله صفاق (peritoneum)، پریکارد (pericardium) و پلور (pleura) نیز مشاهده گردد. تشخیص لوسمی مونوسیتیک حاد (Acute Monocytic Leukaemia – AML M5) است.

نکته بالینی:

درگیری لثه ناشی از ارتشاح مونوسیت‌ها یکی از مشخصه‌های پاتولوژیک مهم در AML با دودمان مونوسیتیک است.

سؤال 40

شکل 40 آماده‌سازی کروموزومی (chromosome preparation) از یک مرد ۴۲ ساله با اسپلنومگالی (splenomegaly) است. چه چیزی در تصویر نشان داده شده است؟

 پاسخ 

کروموزومی که با فلش A مشخص شده است، یک کروموزوم ۲۲ غیرطبیعی می‌باشد. این تغییر در اثر تبادل بخشی از بازوی بلند کروموزوم ۹ با بازوی بلند کروموزوم ۲۲ (exchange between the long arms of chromosomes 9 and 22) ایجاد شده است. در نتیجه، یک کروموزوم ۲۲ کوچک‌تر از حالت طبیعی (Philadelphia chromosome) و یک کروموزوم ۹ بزرگ‌تر از حالت طبیعی (B) تشکیل می‌شود. قسمتی از ماده  ژنتیکی کروموزوم ۹ شامل ژن abl است که به ناحیه‌ای از کروموزوم ۲۲ موسوم به breakpoint cluster region (bcr) منتقل می‌گردد. محصول فیوژن حاصل bcr–abl یک پروتئین بزرگ‌تر از معمول تولید می‌کند که دارای خاصیت آنزیم تیروزین کیناز (tyrosine kinase enzyme) است. این کروموزوم فیلادلفیا (Philadelphia chromosome) در موارد لوسمی گرانولوسیتی مزمن (chronic granulocytic leukaemia – CML) مشاهده می‌شود، و در حدود ۱۰٪ از بیماران مبتلا به لوسمی لنفوبلاستیک حاد (acute lymphoblastic leukaemia – ALL) نیز وجود دارد.

در هرکدام از این شرایط، محصول فیوژن bcr–abl دارای اندازه مولکولی متفاوت است که امکان تشخیص دقیق (precise diagnosis) را فراهم می‌سازد. تشخیص کروموزوم فیلادلفیا (Philadelphia chromosome) ناشی از ترانس‌لوکاسیون t(9;22)(q34;q11) است.

نکته بالینی:

وجود این ناهنجاری ژنتیکی یکی از شاخص‌های کلاسیک در لوسمی مزمن میلوئیدی (CML) بوده و مبنای درمان هدفمند با مهارکننده‌های تیروزین کیناز (Tyrosine Kinase Inhibitors – TKIs) است.