آزمون‌های مصور تشخیصی در هماتولوژی (سری هشتم)

سوال ۷۱

این یک گسترش خونی از یک دختر چهار ساله اهل قبرس است که دارای بزرگی بیش از حد طحال (massive splenomegaly) می باشد. این گسترش خونی چه چیزی را نشان می‌دهد و تشخیص چیست؟

پاسخ 

این گسترش خونی، افزایش قابل توجهی را در تعداد گلبول‌های قرمز هسته‌دار (nucleated red cells) نشان می‌دهد. علاوه بر این، گلبول‌های قرمز بدون هسته (non-nucleated red cells)، کوچک بوده و به صورت ناقص هموگلوبین‌دار شده‌اند. افزایش تعداد سلول‌های هدف (target cells) نیز مشاهده می‌شود. میزان هموگلوبین (haemoglobin) تنها ۷.۳ گرم بر دسی‌لیتر (g/dl) بود و تشخیص احتمالی، بتا تالاسمی اینترمدیا (β-thalassaemia intermedia) است. تشخیص می‌تواند با اندازه‌گیری HbA2 و مطالعات خانوادگی  تایید شود.

سوال ۷۲

این گلبول‌های قرمز چه هستند و علت این تغییر چیست؟

پاسخ 

این گلبول‌های قرمز، سلول‌های هدف (target cells) هستند. گلبول‌های قرمز طبیعی دارای یک ناحیه رنگ‌پریدگی مرکزی (central pallor) هستند، در حالی که سلول‌های هدف یک ناحیه هموگلوبین‌سازی مرکزی را نشان می‌دهند. تصور می‌شود سلول‌های هدف در شرایطی ایجاد می‌شوند که عدم تعادلی در نسبت مقادیر غشای گلبول قرمز و هموگلوبین وجود داشته باشد؛ یعنی غشای اضافی یا کاهش مقدار هموگلوبین.

موقعیت‌هایی که این حالت در آن‌ها دیده می‌شود شامل بیماری کبدی است که در آن به دلیل اختلال (derangement) در متابولیسم چربی، تصور می‌شود که پس از آزاد شدن گلبول قرمز از مغز استخوان ، غشا تجمع می‌یابد. این سلول‌های هدف، بزرگ، یعنی ماکروسیتیک هستند؛ اگرچه در شرایطی که هموگلوبین‌سازی ضعیفی وجود دارد (که به طور کلاسیک در تالاسمی یا در برخی هموگلوبینوپاتی‌ها مانند HbC دیده می‌شود)، آن‌ها کوچک هستند. در این شرایط، گلبول قرمز به جای تشکیل دیسک مقعرالطرفین (biconcave disc) طبیعی، این آرایش پیچیده را با نواحی مرکزی هموگلوبین تولید می‌کند. سلول‌های هدف با نام سلول‌های کلاه مکزیکی (Mexican hat cells) نیز شناخته می‌شوند.

سوال ۷۳

این یک گسترش خونی از یک مرد ۷۲ ساله است که ۱۵ سال پیش تشخیص پلی‌سیتمی روبرا ورا (polycythaemia rubra vera) برای او داده شده بود. او با فلبوتومی (venesection) و فسفر رادیواکتیو درمان شده بود. او تا ۳ ماه پیش حالش خوب بود تا اینکه مشخص شد سطح هموگلوبین و تعداد پلاکت‌های او در حال کاهش و تعداد گلبول‌های سفید او در حال افزایش است. این گسترش خونی چه چیزی را نشان می‌دهد و این نمایانگر چیست؟

پاسخ 

ویژگی بارز، حضور یک میلوبلاست با نسبت بالای هسته به سیتوپلاسم و چندین هستک برجسته است. تعداد زیادی سلول مشابه در خون محیطی و مغز استخوان دیده شد. تشخیص، تبدیل شدن به لوسمی میلوبلاستیک حاد (acute myeloblastic leukaemia – AML) بود. افزایش بروز AML در پلی‌سیتمی روبرا ورا وجود دارد.

در نتیجه‌ی خطر احتمالیِ افزایش یافته‌ی لوسمی به دنبال مواجهه با فسفر رادیواکتیو (radioactive phosphorus exposure)، درمان فعلی با هیدروکسی‌اوره‌ (hydroxyurea) گزینه‌ی ارجح خواهد بود، به ویژه در بیماران جوان‌تر.

مسیر معمول‌تر در پلی‌سیتمی روبرا ورا، تبدیل شدن به میلوفیبروز (myelofibrosis) است. این منجر به افزایش بزرگی طحال (splenomegaly) -که ممکن است به تنهایی باعث علائم شود- و افزایش کم‌خونی می‌گردد، که ممکن است منجر به وابسته شدن بیمار به تزریق گلبول قرمز شود.

سوال ۷۴

این یک مغز استخوان از بیماری با کدورت (opacity) در عکس رادیولوژی قفسه سینه (chest x-ray) است. این تصویر چه چیزی را نشان می‌دهد و تشخیص احتمالی (likely diagnosis) چه خواهد بود؟

پاسخ 

مغز استخوان، ماکروفاژهای بارز و مشخصی را نشان می‌دهد که بسیاری از آن‌ها هموفاگوسیتوز (haemophagocytosis) را نشان می‌دهند (ماکروفاژ مرکز میدان را ببینید). در بزرگسالان، این معمولاً به عنوان یک پدیده واکنشی (reactive phenomenon)، به ویژه نسبت به عفونت‌های ویروسی (مانند هپاتیت، HIV 1) و سل دیده می‌شود. همچنین ممکن است به عنوان یک پدیده اولیه در رتیکولوز مدولاری هیستیوسیتی (histiocytic medullary reticulosis) دیده شود،. اگرچه در این مورد برخی صاحب‌نظران معتقدند ماکروفاژهایی که بدخیم (malignant) به نظر می‌رسند، اغلب به خوبی قادر به انجام هموفاگوسیتوز نیستند.

این زن، که اهل شبه‌قاره هند است، متعاقباً (از طریق کشت مایعات حاصل از شستشوی برونشیال) مبتلا به مایکوباکتریوم توبرکلوزیس (mycobacterium tuberculosis) است.

در این شرایط، تشخیص برای او پیشنهاد شده بود و او توانست درمان ضد سل را قبل از رسیدن نتایج کشت آغاز کند.

سوال ۷۵

این تصویر گسترش خونی از یک کارگر تخریب‌کار ۴۶ ساله است که به دلیل درد شکمی در مرکز درمانی بستری شده است. این تصویر چه چیزی را نشان می‌دهد و تشخیص چیست؟

پاسخ 

گسترش خونی، گلبول‌های قرمزی را با دانه‌بندی بازوفیلیک درشت (coarse basophilic stippling) نشان می‌دهد. این ممکن است به عنوان یک خطای تکنیکی (artefact) ناشی از پایین بودن بیش از حد pH رنگ (stain pH) رخ دهد. یا به عنوان جایگزین، ممکن است در کمبود مادرزادی پیریمیدین ۵-نوکلئوتیداز (congenital deficiency of pyrimidine 5’-nucleotidase) دیده شود. آنزیمی که مسئول تجزیه نوکلئوتیدهای پیریمیدین است که محصولات تجزیه RNA هستند.

 دانه‌بندی بازوفیلیک همچنین در مسمومیت با سرب (lead poisoning) دیده می‌شود که با توجه به سابقه درد شکمی، تشخیص احتمالی است. مسمومیت با سرب را می‌توان با اندازه‌گیری سطح سرب پلاسما تایید کرد. یا به راحتی، با اندازه‌گیری سطح پروتوپورفیرین اریتروسیتی (erythrocyte protoporphyrin level) که در این شرایط به شدت افزایش می‌یابدبررسی نمود.

هرچند این بیماری در گذشته بیشتر در کودکانی دیده می‌شد که سرب را از رنگ‌های حاوی سرب می‌بلعیدند. اما امروزه معمولاً در اثر مواجهه شغلی/صنعتی با رنگ‌های اکسید سرب، که قبلاً برای ضدزنگ‌کردن فولاد به کار می‌رفتند، یا در کارگرانی که با باتری‌های قدیمی خودرو  سروکار دارند، مشاهده می‌شود.

سوال ۷۶

اینجا چه اتفاقی افتاده است؟ چه درمانی مورد نیاز است؟

پاسخ 

یک تورم داخلی بزرگ در یک‌سوم پایینی ران چپ وجود دارد. مرد یک بانداژ حمایتی روی زانوی راست خود دارد، اما تحلیل عضلانی در عضلات چهارسر ران (quadriceps) مشهود است. به‌ویژه در ناحیه داخلی.

تشخیص احتمالی، هماتوم عضلانی سمت چپ و همارتروز سمت راست (خون‌ریزی مفصلی) در بیمارمبتلا به هموفیلی است. که احتمالاً ناشی از کمبود فاکتور VIII C، یعنی هموفیلی A است.

درمان باید شامل جایگزینی فاکتور VIII C با استفاده از کنسانتره مناسب باشد (با هدف رساندن سطح فاکتور VIII C به حدود ۳۰ تا ۴۰ درصد نرمال). این کار باید دو بار در روز برای چندین روز تا زمانی که خونریزی متوقف شود ادامه یابد.

علاوه بر این، اقدامات کلی، مانند کنترل مناسب درد، فیزیوتراپی و حمایت از زانو، در طول دوره بهبودی مورد نیاز خواهد بود. درمان پیشگیرانه با فاکتور VIII C احتمالاً از عودهای آتی جلوگیری می‌کند.

سوال ۷۷

این یک گسترش خونی از یک پسر ۷ ساله با بثورات پورپوریک است که پاهای او را تحت تأثیر قرار داده است. چه چیزی نشان داده شده است و تشخیص احتمالی چیست؟

پاسخ 

گسترش خونی، عدم حضور پلاکت‌ها یعنی ترومبوسیتوپنی (thrombocytopenia) را نشان می‌دهد. این امر برای افتراق بین «پورپوراهای عروقی» مانند هنوخ-شوئن‌لاین (Henoch-Schonlein) و پورپورای «ترومبوسیتوپنی» به کار می‌رود.

محتمل‌ترین علت ترومبوسیتوپنی در کودکی با این سن، ناشی از تخریب ایمنی پلاکت‌ها یعنی ITP است. اگرچه علل دیگر که شامل نقص و نارسایی در تولید پلاکت ها است(مثل آمگاکاریوسایتوپوئزیسمادرزادی، سندرم فانکونی، کم‌خونی آپلاستیک و لوسمی) باید مد نظر قرار گیرند.

انعقاد درون‌عروقی منتشر (Disseminated intravascular coagulopathy – DIC) نیز یک علت مهم برای تخریب زودرس پلاکت‌ها است. معاینه دقیق گسترش خونی و آسپیراسیون/تریفین مغز استخوان اجازه افتراق بین این علل را می‌دهد. حضور بلاست‌های لوسمیک (leukaemic blasts) یا آپلازی (aplasia) نشان داده خواهد شد. ITP را می‌توان با اثبات افزایش ایمونوگلوبولین‌های سطح پلاکتی (increased platelet surface immunoglobulins) تأیید کرد. اما نباید به عنوان یک تشخیص مستقل در نظر گرفته شود، بلکه باید به عنوان نشانه‌ای از یک علت ثانویه (secondary cause)، مثلاً لنفوم (lymphoma) یا لوپوس اریتماتوی سیستمیک (systemic lupus erythematosus) در نظر گرفته شود.

سوال ۷۸

این یک منحنی شکنندگی اسمزی (osmotic fragility curve) است. این منحنی چه چیزی را نشان می‌دهد؟

پاسخ 

بیمار دارای افزایش در شکنندگی اسمزی با میانگین شکنندگی سلولی (mean cell fragility – MCF) معادل gNaCl/l0.54 نشان می‌دهد.

 این ویژگیِ اسفروسیتوز (spherocytosis) است و در واقع بیمار دارای میکرواسفروسیت‌ها در گسترش خونی می باشد. چندین نفر از اعضای خانواده نیز مبتلا بودند. در برخی از بیماران، شکنندگی اسمزی با استفاده از خون تازه، نرمال است اما پس از انکوباسیون (incubation) گلبول‌های قرمز به مدت ۲۴ ساعت، غیرطبیعی می‌شود.

سوال ۷۹

این یک عکس رادیولوژی (x-ray) از یک بانوی ۲۳ ساله است که به مدت سه ماه متوجه برخی لنفادنوپاتی‌های گردنی (تورم غدد لنفاوی گردن) شده است. چه ناهنجاری‌هایی دیده می‌شود و چه تشخیص‌هایی ممکن است محتمل باشد؟

پاسخ 

عکس رادیولوژی، تعریض مدیاستن فوقانی (widening of the upper mediastinum) و لنفادنوپاتی نافی برجسته (prominent hilar lymphadenopathy) را نشان می‌دهد.

تشخیص محتمل، بیماری هوچکین (Hodgkin’s disease) یا لنفوم غیرهوچکین (non-Hodgkin’s lymphoma) است. سارکوئید (Sarcoid) نیز ممکن است در نظر گرفته شود. تشخیص می‌تواند با بیوپسی از غده لنفاوی گردنی تأیید شود.

سوال ۸۰

این تصویر آسپیراسیون مغز استخوان (bone marrow) یک کودک یک ساله است که مشخص شده به کم‌خونی مبتلا است. این تصویر چه چیزی را نشان می‌دهد و چه بررسی‌های بیشتری می‌توان برای تأیید تشخیص انجام داد؟

پاسخ 

مغز استخوان، هایپرپلازی اریتروئیدی (erythroid hyperplasia – افزایش تولید رده گلبول قرمز) شدیدی را نشان می‌دهد. بسیاری از نورموبلاست‌ها (normoblasts) مطرح‌کننده یک کم‌خونی دیس‌اریتروپوئیتیک مادرزادی (congenital dyserythropoietic anaemia) هستند.

 از میان سه نوع شناخته شده این اختلال، نوع ۱ با پل‌های کروموزومی (chromosome bridges) بین هسته‌های اریتروبلاست‌ها (erythroblasts) مشخص می‌شود.

 نوع ۳ با نورموبلاست‌های بزرگ چند‌هسته‌ای (large multi-nucleated normoblasts) و این مشاهده که گلبول‌های قرمز بالغ به راحتی توسط آنتی‌بادی‌ها آگلوتینه (لخته/کلوخه) می‌شوند، شناخته می‌شود.

 نوع ۲ شایع‌ترین نوع است و با واکنش مثبت به تست هام (Ham’s test) مشخص می‌شود، به این معنی که سلول ها حساسیت افزایش یافته ای به همولیز (تخریب گلبول قرمز) در سرم اسیدی (acidified serum) نشان می‌دهند.

سلول‌ها در مغز استخوان معمولاً دو هسته‌ای (binucleate) هستند، اگرچه گاهی اوقات فرم سه‌هسته‌ای (trinucleate form) نیز دیده می‌شود. یک غشای هسته‌ای مضاعف (double nuclear membrane) در میکروسکوپ الکترونی دیده می‌شود.