مننژیت مزمن قارچی

دكتر محمد قهری

 از هر کدام از گروه‌های اكتینومیست‌‌ها، آسكومیست‌ها، بازیدیومیست‌ها، دوترومیست‌ها و زایگومیست‌ها عواملی وجود دارند كه موجب میكوزهای عصبی می‌شوند. از بین زایگومیست‌ها: موكور، رایزوپوس، و آبسیدیا بیماری نورولوژیک ایجاد می‌كنند. از دسته‌ی آسكومیست‌ها هیستوپلاسما، كاندیدا، بلاستومایسس، و سودوالشریا بویدیئی و از دسته‌ی بازیدیومیست‌ها کریپتوکوکوس نئوفرمنس مهم‌ترین عامل عفونت‌های سیستم اعصاب می‌باشد. از دوترومیست‌ها می‌توان آسپرجیلوس، كوكسیدیوئیدس، پنیسیلیوم، كلادوسپوریوم و اسپوروتریكس را نام برد. علاوه‌بر ارگانیسم‌های فوق سندروم‌های نورولوژیک توكسیک بعد از مصرف قارچ‌های گوشتی ویژه‌ای كه حاوی موسكارین هستند (معمولا گونه‌های Inocybe) ممكن است ایجاد شوند. مصرف كلاویسپس پورپورا از مدت‌ها قبل بعنوان عامل ارگوتیسم شناخته شده است. كریپتوكوكوس و كوكسیدیوئیدس به مغز تمایل دارند و بلاستومایسس به پوست و استخوان بیشتر تمایل دارد. كاندیدا آلبیكنس در هر فرم از اختلال ایمنی مطرح است و كاندیدیازیس تهاجمی در بیمارانی كه دارای نقص در عملكرد نوتروفیلی هستند بسیار شایع است. نقص در عملكرد نوتروفیل‌ها در نتیجه‌ی شیمی درمانی برای لوسمی یا لنفوم دیده می‌شود. اگر نقص در عملكرد لنفوسیت‌های T نیز وجود داشته باشد در اینجا نیز كاندیدا از پاتوژن‌های عمده محسوب می‌گردد. عفونت با اكتینومایسس، آسپرجیلوس، نوكاردیا و بلاستومایسس معمولا با شواهد و آثاری از لزیون‌های فضاگیر نشان داده می‌شوند كه مربوط به آبسه‌ها یا گرانولوم‌ها هستند. موكور و آسپرجیلوس ممكن است بافت‌های عروقی را مورد تهاجم قرار دهند و موجب القاء ترومبوز و انفاركتوس شوند. عفونت‌های مخلوط (توام) با ارگانیسم‌های دیگر از قبیل قارچ، باكتری، ویروس یا پروتوزوئر ناشایع نیست. آسپرجیلوس بیماران نوتروپنیک را مورد حمله قرار می‌دهد. كریپتوكوكوس، كوكسیدیوئیدس، هیستوپلاسما و بلاستومایسس افرادی را كه بدعملكردی  T cell دارند در مناطقی كه به لحاظ جغرافیایی در مواجهه قرار می‌گیرند درگیر می‌كنند. نوكاردیا افرادی را كه بدعملكردی B cell دارند عفونی می‌كند و موكور افرادی را كه بدعملكردی نوتروفیلی همراه با اسیدوزیس دارند مبتلا می‌كند. سندرم‌های نورولوژیكی كه در اثر عفونت‌های قارچی حاصل می‌شوند به 5 گروه تقسیم می‌شوند كه عبارتند از: مننژیت، انسفالومیلیت، آبسه‌ها، گرانولوماها و انفاركتوس مغزی. سندرم كلینیكی كه از اینگونه عفونت‌ها نتیجه می‌شود بستگی به كیفیت و وضعیت سلامت میزبان و طبیعت ارگانیسم عفونت‌زا دارد.

فاكتورهای متعددی در ابتلای برخی انسان‌ها به عفونت‌های قارچی وجود دارند. اولین فاكتور برخورد با قارچ است. قارچ‌های فرصت طلب در همه جا وجود دارند اما برخورد با قارچ‌های پاتوژن برای افراد سالم محدود به نواحی جغرافیایی محدودی است. بعنوان مثال بلاستومایكوزیس در آمریكای شمالی و مركزی یافت می‌شود و از آفریقا نیز گزارش شده است. پاراكوكسیدیومایكوزیس یا بلاستومایكوز آمریكای جنوبی محدود به آمریكای مركزی و جنوبی است. مشاغلی كه در آن‌ها احتمال برخورد بیشتر است به احتمال بیشتر آلوده می‌شوند بنابراین بسیاری از میكوزهای پاتوژنیک اولیه در مناطق روستایی بیشتر از مناطق شهری دیده می‌شوند. بعد از اینكه برخورد صورت گرفت توسعه بیماری بستگی به وضعیت مكانیزم‌های دفاعی میزبان، مقدار تلقیح شده یا وارد شده به بدن و ویرولانس عامل مهاجم خواهد داشت.  

عوامل قارچی ایجاد كننده مننژیت شامل کریپتوکوکوس نئوفرمنس، كریپتوكوكوس گتی، گونه‌های كاندیدا، گونه‌های آسپرجیلوس، كوكسیدیوئیدس ایمیتیس، بلاستومایسس درماتیتیدیس، هیستوپلاسما كپسولاتم، اسپوروتریكس شنكئی، پاراكوكسیدیوئیدس برازیلینسیس، و پنی سیلیوم مارنفئی می‌باشند.

از علل قارچی نادر می‌توان به كلادوفیالوفورا بانتیانا، موكور، و رودوترولا اشاره کرد.

علل زمینه‌ای که فرد را در برابر بیماری مستعد می‌کنند عبارتند از: پیوند ارگان، شیمی درمانی سرطان، بستری بودن در ICU ، بیماران دارای اختلالات سیستم ایمنی، سركوبی سیستم ایمنی، بدخیمی‌های خونی (لوسمی، لنفوم)، درمان‌های كورتیكوستروئیدی، بیماری‌های التهابی (ساركوئیدوز)، نوزادان نارس،  بیماران HIV مثبت.

علائم عمومی مننژیت‌های قارچی

مایع مغزی نخاعی معمولا دارای منظره‌ی شفاف است. سطح پروتئین CSF عموما افزایش یافته است و ممكن است بیشتر از یک گرم در لیتر باشد. قند CSF معمولا پایین است. تعداد سلول‌ها در هر میلی مترمكعب افزایش متوسطی دارد (از چندین عدد تا چند صد عدد).

آزمایش مستقیم میكروسكپی

حداقل 10 میلی لیتر از مایع CSF را سانتریفیوژ كرده و رسوب آن را مورد آزمایش مستقیم میكروسكپی و كشت قرار می‌دهند. گسترش مرطوب شامل آزمایش مركب چین و رنگ آمیزی متیلن بلو، گرم، كالكوفلور سفید، گیمسا، گوموری متنامین سیلور و PAS می‌باشد.

منظره میكروسكپی از رسوب CSF در یک نگاه اجمالی: کریپتوکوکوس نئوفرمنس: مخمرهای كپسول‌دار (5 تا 10 میكرون و با كپسول 20 تا 30 میكرون قطر دارند). درمننژیت كریپتوكوكوسی عموما منونوكلئرها غلبه دارند و مننژیت مزمن لنفوسیتیک ایجاد می‌كند. مخمرهای جوانه دار كوچک (3 تا 5 میكرون) بویژه اگر همراه با هایفی یا سودوهایفی دیده شود دلالت بر كاندیدا می‌كند. مننژیت حاد یا نوتروفیلیک غالبا در مننژیت كاندیدائی دیده می‌شود. باید توجه داشت كه كاندیدا گلابراتا فقط شامل بلاستوكونیدی (2/5 تا 4/5 میكرون) است. سلول‌های مخمری هیستوپلاسما كپسولاتوم كوچكتر (2 تا 4 میكرون) است. سلول‌های بلاستومایسس درماتیتیدیس بزرگتر (8 تا 15 الی 30 میكرون) می باشند. در مننژیت ناشی از بلاستومایسس پلی مرفونوكلئرها غلبه دارند. هیستوپلاسما و بلاستومایسس در بافت معمولا هایفی ندارند. در مننژیت قارچ‌های رشته‌ای نوتروفیل‌ها غلبه دارند. قارچ‌های رشته‌ای بیشتر موجب گرانولوما یا آبسه‌ی مغزی می‌شوند تا مننژیت. در مننژیت ناشی از كوكسیدیوئیدس ائوزینوفیل‌ها حضور دارند و مننژیت گرانولوماتوزی ایجاد می‌كند.

کریپتوکوکوس نئوفورمنس

مایع نخاع شفاف و به ندرت زرد رنگ یا كدر است. تعداد لكوسیت‌ها افزایش دارد ولی معمولا از 800 سلول تجاوز نمی‌كند. تعداد لنفوسیت‌ها اغلب بالا است اما گاهی نوتروفیل‌ها هم زیاد می‌شوند. پروتئین بین 40 تا 600 میلیگرم درصد متغیر است. میزان قند پایین است (اغلب حدود 10 میلی‌گرم درصد). آزمایش میكروسكپی با پتاس 10%، رنگ آمیزی با گیمسا و استفاده از روش اختصاصی مركب چین (مخمرهای گرد به قطر 5 تا 20 میكرون، اتصال نقطه‌ای جوانه به سلول مادر، كپسول ضخیم ژلاتینی) برای تشخیص ارگانیسم صورت می‌گیرد. بجز گونه‌های غیرعادی كلیه مخمرهای جنس كریپتوكوكوس مخمرهایی بدون رشته، كپسول‌دار و بدون رنگدانه كاروتنوئید هستند. انواع كریپتوكوكوس‌ها اوره آز مثبت هستند و در محیط حاوی اوره با ایجاد كربنات آمونیوم (قلیایی) رنگ محیط را بعد از چهار روز قرمز می‌كنند. كریپتوكوكوس‌ها عمدتا هیچیک از قندها را تخمیر نمی‌كنند. حساسیت آن‌ها در مقابل اكتیدیون متغیر است. (بطور كلی 0/1 میلی‌گرم در میلی‌لیتر از رشد كریپتوكوكوس در محیط كشت جلوگیری می‌كند). همچنین تولید آنزیم فنل اكسیداز می‌كنند.

مننژیت آسپرجیلوسی

از طریق دستگاه تنفس و سینوس‌های اطراف بینی وارد بدن می‌شود. تهاجم به سیستم اعصاب مركزی بوسیله‌ی تلقیح مستقیم به نواحی كه به لحاظ آناتومیک نزدیك مغز هستند و یا بوسیله‌ی انتشار هماتوژنوس صورت می‌گیرد. علاوه‌بر عفونت اولیه در ریه‌ها، انتشار خونی بوسیله‌ی تلقیح مستقیم به داخل جریان خون از طریق گوش میانی، سینوس‌های اطراف بینی، چشم و ماستوئید و یا در نتیجه‌ی عمل جراحی قلب باز اتفاق می‌افتد. آسپرجیلوس فومیگاتوس و آسپرجیلوس فلاووس از عوامل شایع هستند. آسپرجیلوس ترئوس اگرچه یک عامل غیرمعمول تهاجم به سیستم اعصاب مركزی است اما به لحاظ مقاومت به آمفوتریسین B دارای اهمیت است و مرگ و میر بالایی دارد.

اقدامات آزمایشگاهی:

آماده سازی نمونه: نمونه CSF به مدت 10 دقیقه با دور 10.000 سانتریفیوژ شود.

رسوب: برای آزمایش میكروسكپی از روش رنگ آمیزی گرم و متیلن بلو و كالكوفلور سفید استفاده شود.

كشت: در محیط سابورودكستروز آگار محتوی 10% كلرامفنیكل و  آبگوشت سابورو تلقیح شده و محیط آبگوشتی را در دمای 30 درجه سانتیگراد به مدت 3 هفته نگهداری می‌نمایند. كشت‌های مثبت هنگامی بدست می‌آیند كه حجم زیادی از نمونه به محیط كشت تلقیح شود (ترجیحا 5 میلی‌لیتر و بیشتر).

سرولوژی: اندازه گیری آنتی ژن اختصاصی آسپرجیلوس (گالاكتومانان) در سرم و مایع مغزی نخاعی به‌کمک روش الایزا به تشخیص كمک می‌كند.

آزمایش PCR با استفاده از پرایمرهای اختصاصی صورت می‌گیرد. نوعا تعداد كمی سلول قارچی در مایع مغزی نخاعی وجود دارد و در نتیجه آزمایش PCR علی رغم حساسیت و ویژگی بالا در این مورد مفید نیست.

رودوترولا

در چندین مورد از بیماران HIV مثبت در هند گزارش شده‌اند. یكی از این موارد كه در سال 2007 گزارش شده Rhodotorula rubra بعنوان مسئول عفونت گزارش شده و در سایر گزارش‌ها  R. mucilaginosa و R. glutinis جدا شده‌اند. تشخیص در تمامی این موارد بوسیله كشت و جداسازی ارگانیسم صورت گرفته است و در آزمایش آگلوتیناسیون لاتكس پاسخ‌های مثبت كاذب ایجاد گردیده است.

كاندیدا

غالبا در نوزادان نارس و در بیماران مبتلا به بدخیمی‌های هماتولوژیكی، جراحی‌های كمپلیكه شده‌ی اعصاب دیده می‌شود. مایع نخاع عموما شفاف است. پلئوسیتوز متوسط با غالبیت سلول‌های پلی مرفونوكلئر وجود دارد. در فرم‌های مزمن‌تر سلول‌های منونوكلئر غلبه دارند. پروتئین معمولا افزایش دارد (بیش از 100 میلی‌گرم درصد و گاهی خیلی بیشتر). میزان قند نرمال است یا كاهش نشان می‌دهد. تشخیص قطعی بوسیله‌ی نشان دادن و جدا كردن كاندیدا از نمونه است. حجم بیشتری از نمونه باید مورد آزمایش قرار گیرد. شواهد مربوط به عفونت كاندیدا در هر جای دیگر بدن (از قبیل خون، ادرار، كاتترهای رگی، كاتترهای اینتراونتریكولار و شانت‌های داخل جمجمه‌ای) در فردی كه علائم نورولوژیک دارد تشخیص احتمالی مننژیت كاندیدایی را مطرح می‌كند.

هیستوپلاسما كپسولاتوم

در 5 تا 25% بیماران ایدزی مننژیت ایجاد می‌كند. ارگانیسم را بندرت می‌توان از CSF كشت داد. گاهی اوقات ممكن است ارگانیسم در مایع مغزی نخاعی دیده شود. تست‌های سرولوژی می‌توانند سودمند باشند ولی نتایج منفی تشخیص را رد نمی‌كنند. آزمایش آنتی بادی در این قارچ برخلاف كوكسیدیوئیدس ارزش چندانی ندارد. اندازه گیری آنتی ژن به كمک رادیوایمون اسی بسیار اختصاصی است و در مایع مغزی نخاعی 40% بیماران مثبت است. معمولا آزمایش فیكساسیون كمپلمان استفاده می‌شود و تیترهای بالاتر از 1:8 ارزش دارند.

كوكسیدیوئیدس ایمیتیس

در 30 تا 50% بیمارانی كه عفونت منتشره دارند مننژیت ایجاد می‌شود. از فاكتورهای مستعد كننده برای مننژیت با این قارچ، پیوند ارگان، درمان استروئیدی، افراد HIV مثبت، حاملگی می‌باشند. تست فیكساسیون كمپلمان معمولا در سرم و مایع مغزی نخاعی این بیماران مثبت است. جستجوی آنتی بادی نیز نتایج مثبت نشان می‌دهد. كشت در 20 تا 40% موارد پاسخ می‌دهد. حجم بالایی از نمونه كشت شود.

پاراكوكسیدیوئیدس برازیلینسیس

انتشار جغرافیایی محدودی دارد و تشخیص از طریق مشاهده مستقیم میكروسكپی ارگانیسم و جدا سازی آن در كشت و نیز از طریق هیستولوژی صورت می‌گیرد.

تشخیص آزمایشگاهی مننژیت كریپتوكوكوسی در بیماران ایدزی:

تعداد زیاد ارگانیسم در CSF این بیماران موجب مثبت شدن آزمایش مستقیم میكروسكپی با مركب چین می‌شود (70 تا 90% موارد نتیجه مثبت است). توضیح اینكه در آزمایش مركب چین هنگامی كه تعداد سلول در هر میلی‌لیتر بین 1000 تا 10.000 باشد نتیجه مثبت خواهد بود. در بیماران ایدزی این میزان برابر 100.000 الی 10.000.000 سلول است. لكوسیت‌ها، قطرات چربی، سلول‌های بافتی و گلبول‌های میلین ممكن است با اشتباه گرفتن با عناصر مخمری موجب نتیجه مثبت كاذب در آزمایش مركب چین گردند. سانتریفیوژ كردن نمونه با دور 500 در دقیقه بمدت 10 دقیقه حساسیت این تست را افزایش می‌دهد. (casadevall, 1998). تعداد گلبول‌های سفید كاهش دارد و یا ممكن است نرمال باشد.

تشخیص آزمایشگاهی مننژیت كریپتوكوكوسی در بیماران غیرایدزی:

آزمایش مركب چین تقریبا در 50% بیماران مثبت است. تعداد گلبول‌های سفید مایع نخاع افزایش نشان می‌دهد و اكثرا از نوع لنفوسیتی هستند.

كشت:

معمولا در مدت 48 تا 72 ساعت رشد می‌كند. دمای مطلوب برای رشد آن 30 تا 35 درجه است هر چند كه در 37 درجه سانتی‌گراد نیز رشد می‌كند. (سابورودكستروز آگار محتوی كلرامفنیكل، محیط خوندار و BHI). در مقابل حرارت بسیار حساس است و در دمای 40 تا 42 درجه رشد نمی‌كند. كلنی‌های سفید خامه‌ای با هاله‌ای صورتی ظاهر می‌شود كه بعد از 5 تا 8 روز سطح كلنی‌ها صاف، مرطوب و موكوئیدی شده و به رنگ گل اخرا در می‌آیند. كشت از حجم زیاد CSF و تكرار نمونه گیری می‌تواند كمک كننده باشد. محیط كشت اختصاصی birdseed agar است كه محتوی تركیبات دی فنولیک بوده و Cryptococcal laccase موجب تشكیل ملانین و در نتیجه ظهور كلنی‌های قهوه‌ای رنگ می‌شود.

از محیط كشت اختصاصی Concanavine-glycin thymol blue agar برای تشخیص افتراقی کریپتوکوکوس نئوفرمنس از كریپتوكوكوس گتی استفاده می‌شود. (زمان انكوباسیون این محیط 5 روز در دمای 30 درجه می‌باشد). در این محیط كریپتوكوكوس گتی رنگ سبز محیط كشت را به رنگ آبی تبدیل می‌كند. باید توجه داشت كه مخمرهای دیگری نظیر كریپتوكوكوس لورنتی (C.laurentii) و تریكوسپورون موكوئیدس نیز می توانند موجب تغییر رنگ این محیط كشت شوند  (CGB-positive). اما هردو این مخمرها از نظر تولید ملانین منفی هستند. بنابر این تست CGB فقط برای تشخیص افتراقی كریپتوكوكوس گتی از کریپتوکوکوس نئوفرمنس مفید است. در یک مطالعه از 149 بیمار HIV منفی مبتلا به مننژیت 89% آن‌ها كشت مثبت داشته‌اند. (pappas,2001) در بیماران ایدزی این میزان برابر 95 تا 100% بوده است.(zugen, 1986 & Kovacs, 1985)

آزمایش مستقیم و كشت اختصاصی هستند ولی دارای میزان حساسیت برابر با 50 تا 80 درصد می‌باشند.

سرولوژی:

اندازه‌گیری آنتی بادی سودمند نیست. اندازه گیری آنتی ژن كریپتوكوكال تست سریع و ساده‌ای است.

آزمایش آگلوتیناسیون لاتكس و الایزا دارای حساسیت بیش از 90% و تیتر بیشتر از یك چهارم (1/4) بسیار اختصاصی است. تیتر بیشتر از 1/8 نشان دهنده‌ی عفونت فعال است. در بیماران HIV مثبت بدون علامت، با كمک این تست می‌توان تشخیص سریع و زودرس انجام داد.

چند نمونه از تحقیقاتی كه در آنها حساسیت آزمایش آگلوتیناسیون لاتكس مطالعه شده است:

در 16 مورد مننژیت كریپتوكوكی     (kovacs, 1985)     ء100%

در 26 مورد مننژیت كریپتوكوكی     (zugen, 1980)        ء92%

در 88 مورد مننژیت كریپتوكوكی     (chuck, 1989)        ء91%

در 40 مورد مننژیت كریپتوكوكی      (clark, 1990)         ء92/5%

در افراد HIV منفی: در سایر بیماران بویژه افراد دارای ایمنی شایسته، كشت و آزمایش آنتی ژن CSF گاهی اوقات منفی و در نتیجه تشخیص مشكل است.

علل بروز واكنش مثبت كاذب در تست آگلوتیناسیون لاتكس:

فاكتور روماتوئید

كانسر (بسیار ضعیف)

عفونت مربوط به تریكوسپورون (آنتی ژن پلی ساكاریدی كپسولی شبیه كریپتوكوک تولید می‌كند)

عفونت مربوط به Stomatococcus mucilaginosis (آنتی ژن كپسولی تولید می‌كند كه واكنش متقاطع با كپسول كریپتوكوک می‌دهد).

عفونت با Capnocytophaga canimorsus

آلودگی با ابزارهای آزمایشگاهی (هنگام پیپت کردن)

آلودگی به هنگام استفاده از مواد ضدعفونی كننده و صابون برای تمیز كردن اسلایدها، آلودگی با آگار و آگارز

برای جلوگیری از واكنش‌های ناخواسته:

نمونه‌ها باید با آنزیم‌های پروتئولیتیک مانند پروتئاز آماده سازی شوند و با 2- بتا مركاپتواتانول یا دی تیوتریتول احیاء شوند.

واكنش‌های منفی كاذب ممكن است بعلت اثر پروزون، عفونت با یك استرین با كپسول بسیار ضعیف، بار پایین ارگانیسم در نمونه و یا مشكلات مربوط به كیت دیده شوند.

تشخیص ملكولی:

با استفاده از روش PCR و تقویت ژن 28s rDNA می‌توان دو گونه‌ی گتی و نئوفرمنس را از یكدیگر تشخیص داد. تعدادی از هدف‌های ملكولی برای افتراق این دو گونه در نظر گرفته شده است كه شامل ناحیه‌ی D2 از ژن 28s rDNA، ناحیه‌ی rDNA IGS و ناحیه‌ی CAP59 می‌باشند.

هیستولوژی:

سلول‌های كریپتوكوک در مقاطع بافتی مشابه با اكثر قارچ‌های دیگر است و در رنگ آمیزی با پریودیک اسید شیف و گوموری متنامین سیلور واكنش مثبت می‌دهند. رنگ موسیكارمین (كپسول را قرمز رنگ می كند) و رنگ آمیزی فونتانا – ماسون كه ملانین قارچ را به رنگ قرمز مایل به قهوه‌ای درمی‌آورد روش‌های رنگ آمیزی اختصاصی‌تری برای این قارچ می‌باشند.