فصل هشتم: مروری بر فرایند خون گیری در فلوبوتومی
در فصل گذشته، یاد گرفتیم که چگونه از بروز خطاهای احتمالی هنگام نمونه‌گیری جلوگیری کنیم. به این ترتیب نتایج آزمایشگاهی ما قابل استناد و اطمینان بوده و از صحت و دقت کافی برخوردار خواهند بود. در این فصل، به اقدامات مربوط به فرایند خون گیری پرداخته شده است. این بخش می‌تواند راهنما و مرجع مناسبی برای افرادی باشد که می‌خواهند نمونه‌گیری را بطور اصولی و حرفه‌ای بکار گیرند.
قدم‌به‌قدم تا خون گیری حرفه‌ای
در هر فرایند خون گیری ، مراحل خاصی وجود دارد که باید رعایت شوند. مراکز درمانی ممکن است پروتکل‌ها و روش‌های مخصوص به خود را داشته باشند. این مراکز شما را در مورد روش‌های کاری خود آموزش خواهند داد. با این حال، مراحل پایه‌ای که در تمام فرایند خون گیری مشترک هستند، شامل موارد زیر می‌باشند:
- آماده‌سازی فرد خون‌گیر از طریق شست‌وشوی دست‌ها و بررسی درخواست‌های آزمایشگاهی
- برقراری ارتباط بابیمار، شناسایی هویت و قرار دادن بیمار در وضعیت راحت و ایمن
- ارزیابی وضعیت جسمانی بیمار شامل رژیم غذایی، حساسیت به لاتکس یا محلول‌های ضدعفونی‌کننده
- انتخاب و آماده‌سازی تجهیزات و وسایل مورد نیاز
- یافتن محل مناسب برای خونگیری
- ضدعفونی و آماده‌سازی محل خونگیری
- انتخاب روش خونگیری وریدی مناسب
- جمع‌آوری نمونه‌ها در لوله‌های مناسب و رعایت ترتیب درست پر کردن لوله‌ها
- دور ریختن وسایل آلوده در ظروف مخصوص (سیفتی باکس)
- برچسب‌گذاری نمونه‌ها به‌طور دقیق
- ارزیابی بیمار برای اطمینان از توقف خونریزی
- ضدعفونی مجدد دست‌ها
- مدیریت و ثبت هرگونه شرایط خاص یا اتفاقات غیرمنتظره در حین خونگیری
به یاد داشته باشید که مستندسازی دقیق بسیار مهم است. بدون مستندسازی صحیح، اطلاعات نمونه در طول زمان غیرقابل اعتماد خواهد شد و می‌توانند به نتایج اشتباه یا غیرقابل استناد منجر شوند.
احتیاط در فرایند خون گیری ؛ کلید موفقیت در پیشگیری از عفونت‌ها
اقداماتی مانند بهداشت دست‌ها و استفاده از دستکش باید به عنوان بخشی روتین از فرایند خون گیری تلقی شوند. این اقدامات برای حفظ سلامت بیمار و پرسنل بسیار مهم هستند. پس باید به‌صورت مداوم رعایت شوند. روال معمول این است که شست‌وشوی دست‌ها و پوشیدن دستکش در نخستین تماس دیداری با بیمار، اما پیش از شروع فرآیند نمونه‌گیری انجام شود. مرسوم است که کارکنان در زمان ورود و خروج از اتاق، محلول الکلی را به دست‌های خود بزنند یا شست‌وشو انجام دهند.یعنی اصطلاحاً swab in and swab out را انجام دهند. همچنین پوشیدن لباس‌های مرتب، تمیز و اتو شده به حفظ تصویر حرفه‌ای از فرد نمونه‌گیر کمک می‌کند و باعث می‌شود بیمار احساس آرامش و اطمینان بیشتری داشته باشد.
از فرم درخواست تا انجام و تحلیل آزمایش در فرایند خون گیری
در فرایند خون گیری درخواست‌های آزمایشگاهی (Test Requisitions) معمولاً به‌صورت الکترونیکی یا فرم‌های کاغذی ثبت می‌شوند. درخواست‌های الکترونیکی (تولیدشده توسط رایانه) دارای همان اطلاعات الزامی‌ای هستند که در فرم‌های کاغذی نیز وجود دارد. در برخی موارد، از شماره پرونده پزشکی بیمار برای تأیید درخواست استفاده می‌شود. هر مرکز درمانی باید دستورالعمل خاص خود را در مورد صلاحیت‌ها و مسئولیت‌ها در ارتباط با درخواست آزمایش داشته باشد. اگر هرگونه مغایرت یا ابهامی در درخواست وجود داشت، باید با سرپرست، پزشک یا پرستار مربوطه هماهنگ شود.
هویت سنجی بیمار؛ چگونه از خطاهای آزمایشگاهی جلوگیری کنیم؟
شناسایی صحیح بیمار یکی از مهم‌ترین وظایف کارکنان درمان است. در بیمارستان‌ها، این فرآیند معمولاً با ثبت‌نام و پذیرش بیمار شروع می‌شود. معمولاً به بیمار یک دستبند شناسایی (ID Band) داده می‌شود که اغلب روی مچ دست بسته می‌شود. زمانیکه می‌خواهید خونگیری انجام دهید، باید دست‌کم از دو روش شناسایی معتبر برای بیمار استفاده شود. این شناسه‌ها می‌توانند شامل موارد زیر باشند:
- نام کامل بیمار
- تاریخ تولد
- کارت شناسایی (مانند گواهینامه یا کارت ملی)
اما هرگز از شماره اتاق بیمار، برچسب تخت، پوشه‌ی مدارک پزشکی روی میز، یا برچسب‌های متصل به تجهیزات سرم و IV به‌عنوان روش شناسایی استفاده نکنید. این موارد شناسه‌های قابل اعتماد و رسمی محسوب نمی‌شوند. تا زمانی که تمام مغایرت‌های شناسایی شده برطرف نشده‌اند، نمونه نگیرید.
در شرایط پرخطر، احتیاط‌های بیشتری نیاز به رعایت دارند:
- بیمار زبان شما را متوجه نمی‌شود (لزوم استفاده از مترجم)
- دوقلوها یا خواهر/برادرهایی که هم‌زمان بستری هستند
- بیمارانی با نام‌های مشابه یا تلفظ نزدیک
- بیماران دارای نام‌های خانوادگی رایج (مثل: احمدی، رضایی)
- نام‌هایی با املای نزدیک (مثل: حسنی، حسینی، محسنی)
- افراد هم‌نام
چالش‌های شناسایی بیماران در بخش اورژانس
یکی از چالش‌های مهم در فرایند خون گیری در بخش اروزانس و حین شاناسس بیمار رخ می‌دهد. بیمارانی که به اورژانس آورده می‌شوند، غالبا بیهوش یا فاقد اطلاعات شناسایی هستند. اگرچه بیشتر بخش‌های اورژانس از روش‌های مشابهی برای شناسایی استفاده می‌کنند، اما هر فلبوتومیست باید با روش‌های خاص مرکز درمانی خود آشنا باشد.در اورژانس، ممکن است بصورت شفاهی از فلبوتومیست خواسته شود تا آزمایش‌هایی از بیمار بگیرد. در چنین شرایطی، دستور شفاهی را باید دقیقاً و با صدای بلند برای پزشک تکرار کنید تا از صحت آن اطمینان حاصل شود.
شناسایی نوزادان و کودکان زیر ۲ سال؛ حساس‌ترین گروه‌ها در فرایند خون گیری
در بخش کودکان بیمارستان، دستبند شناسایی نوزادان و کودکان زیر دو سال ممکن است به‌جای مچ دست، روی مچ پا بسته شده باشد و یا در هر دو محل (مچ و مچ پا) دیده شود. نام فردی که نوزاد را شناسایی کرده و همچنین نسبت وی با کودک باید ثبت و مستند شود. دقت داشته باشید که موارد زیر را حتما تأیید کنید:
- نام نوزاد (در صورت شناسایی داده شدن)
- تاریخ تولد
- جنسیت نوزاد
- شماره پرونده پزشکی یا شناسه منحصربه‌فرد
- نام خانوادگی مادر یا نام خانوادگی استفاده‌شده در زمان پذیرش
شناسایی بیماران سرپایی و هوشیار در فرایند خون گیری
بیماران سرپایی ممکن است به کلینیک‌ها و مطب پزشکان برای آزمایش، رادیولوژی یا خدمات تشخیصی مراجعه کنند. در فرایند خون گیری این بیماران نیازی به بستن دستبند ندارند. اما باید با دقت شناسایی شوند. برای این بیماران شناسایی را بصورت زیر انجام دهید:
- از بیمار بخواهید که نام، نام خانوادگی، تاریخ تولد را بگوید. در همین حین، کارکنان مراقبت سلامت باید اطلاعات گفته‌شده را با فرم درخواست آزمایش (Test Requisition) مطابقت دهند.
- سپس، از بیمار بخواهید یک مدرک شناسایی (مثل کارت ملی یا گواهینامه) ارائه دهد.
- تطابق سه‌گانه را رعایت کنید: اعلام شفاهی بیمار/ بررسی مدرک شناسایی/ تطبیق با درخواست آزمایش
توجه: در شرایطی مانند جراحی، دریافت داروی آرام‌بخش (Sedation) یا تزریق خون، استفاده از دستبند شناسایی برای بیمار الزامی است.
نشانه‌های جسمانی؛ اولین سرنخ برای تشخیص سریع و دقیق
همان‌طور که پیش‌تر ذکر شد، عواملی مانند وضعیت جسمی، روانی یا سنی بیمار می‌تواند بر فرایند خون گیری تأثیر بگذارد. به برخی از موارد مهم برای ارزیابی در زیر پرداخته شده:
- در محیط بیمارستانی، مشاهده سینی غذای خالی ممکن است نشان دهد که بیمار به‌تازگی غذا خورده است. در چنین حالتی باید از بیمار پرس‌وجو کرد که آیا روزه بوده یا خیر، زیرا این موضوع می‌تواند بر دقت آزمایش‌هایی که نیاز به ناشتایی دارند تأثیر بگذارد.
- اگر بیمار شما به صورت سرپایی مراجعه کرده، خوب است که پیش از آغاز فرایند خون گیری از او بپرسید آیا سابقه غش یا تهوع حین خونگیری داشته یا خیر.
- اگر بیمار بسیار بدحال، گیج یا بی‌پاسخ به‌نظر می‌رسد، ثبت این اطلاعات می‌تواند به تکنسین آزمایشگاه کمک کند که سطوح غیرطبیعی نتایج را بهتر تفسیر کند و تصمیم بگیرد که آیا نتیجه حاصله قابل اعتماد است یا خیر.
اخلاق خط اول درمان؛ اصول برخورد حرفه‌ای با بیمار
رفتار حرفه‌ای و مودبانه، کلید داشتن یک برخورد آرام با بیمار است. رعایت احترام و ادب باعث افزایش اعتماد بیمار و کاهش اضطراب او در فرایند خون گیری می‌شود. نکات کلیدی برخورد با بیمار باید رعایت شوند:
- هنگام ورود به اتاق، در بزنید. سپس خودتان و بخش محل کارتان را معرفی کنید.
- هنگام صحبت با بیمار لحن خوش و محترمانه داشته باشید.
- با لبخند، نام و بخش‌تان را اعلام کنید.
- به بیمار توضیح دهید که چه اقدامی قرار است انجام شود و چرا.
- با بیمار همان‌طور رفتار کنید که انتظار دارید با شما رفتار شود.
- شست‌وشوی صحیح و قابل رؤیت دست‌ها در حضور بیمار باید انجام شود.
- سوزن‌ها و سرنگ‌ها را در مقابل بیمار باز کنید تا مطمئن شود که استریل و نو هستند.
تجهیزات مورد نیاز برای خونگیری چه هستند؟
داشتن آمادگی یعنی فراهم و در دسترس بودن تمام وسایل مورد نیاز. همیشه سینی خون‌گیریتان آماده و کامل باشد. مخصوصاً هنگام انجام هر نوع فرایند خون گیری.
این وسایل شامل سوزن، سرنگ و نگهدارنده‌ی لوله‌های وکیوم هستند. دیگر تجهیزات مهم و مورد نیاز شامل موارد زیر می‌باشند:
- برگه‌های درخواست آزمایش و برچسب‌ها
- خودکار یا ماژیک علامت‌گذار
- دستکش
- پد الکلی / ضدعفونی‌کننده پوست
- پد ضدعفونی مخصوص کشت خون
- سوزن‌های ایمن (Safety Needles) همراه با نگهدارنده‌ی لوله خلا (Vacutainer Holders) و پروانه‌ای‌ها (Butterfly Needles) سرنگ‌های ایمن و وسایل انتقال خون از سرنگ به لوله
- لوله‌های مخصوص جمع‌آوری خون
- لوله‌های مویینه‌ی پلاستیکی (Capillary Tubes) همراه با درزگیر (Tube Sealer)
- گاز استریل و چسب‌های غیرلاتکسی
- لام‌های شیشه‌ای میکروسکوپ
سیفتی باکس برای وسایل نوک‌تیز
وضعیت بدنی بیمار؛ کلیدی برای انجام ایمن و موثر خونگیری
ایجاد وضعیتی راحت و ایمن برای بیمار و انتخاب کم‌خطرترین محل در فرایند خون بسیار اهمیت دارد. محل خونگیری باید با دقت انتخاب شود. تکنسین‌های درمانی باید با ابزارهای کمکی مانند ثابت‌کننده دست یا بازو و جهت و مکان رگ‌ها آشنایی داشته باشند. بازوی بیمار باید طوری قرار گیرد که خون به سمت پایین جریان یابد. به‌عنوان مثال، هنگام قرار دادن بازو برای خونگیری، باید بازو را طوری قرار دهید که دست و ساعد در موقعیتی پایین‌تر از آرنج یا شانه قرار گیرد تا خون به‌راحتی در مسیر وریدی جریان یابد. هنگام لمس رگ‌ها، باید رگ‌هایی را انتخاب کرد که قطر مناسبی دارند. رگ‌های خیلی نازک ممکن است پاره شوند یا “بترکند”. به‌ویژه اگر قطر سوزن از قطر رگ بیشتر باشد.
کدام رگ؟ کدام محل؟ راهنمای انتخاب صحیح در فرایند خون گیری
رایج‌ترین ناحیه برای خونگیری، منطقه آنتی‌کوبیتال است. یعنی دقیقاً زیر محل خم شدن آرنج. زیرا در این ناحیه سه رگ اصلی در زیر پوست قرار دارند:
ورید مدیَن کوبیتال[۱]: شایع‌ترین رگ برای خونگیری است. گاهی به آن “ورید مدیان” نیز گفته می‌شود. دسترسی آسان، درد کمتر و احتمال آسیب کمتر دارد. این رگ به خوبی در بازو ثابت است و کمتر حرکت می‌کند. درنتیجه احتمال سر خوردن آن در زیر سوزن کمتر است.
ورید سفالیک[۲]: در لبه بیرونی بازو (سمت شست) قرار دارد. گزینه دوم خونگیری محسوب می‌شود. معمولاً در افراد چاق مشهودتر است.
ورید بازیلیک[۳]: در لبه داخلی (سمت انگشت کوچک) بازو قرار دارد. به‌دلیل نزدیکی آن به عصب میانی (median nerve) و شریان بازویی (brachial artery)، استفاده از آن با احتیاط توصیه می‌شود و گزینه‌های دیگر اولویت دارند.
لمس و ارزیابی ورید در فرایند خون گیری
در فرایند خون گیری با لمس کامل ناحیه‌ی جلوی آرنج می‌توان به اندازه، زاویه و عمق ورید پی برد. اگر نسبت به پیدا کردن ورید مطمئن نیستید، حتماً هر دو بازو را بررسی کنید.
- زمانیکه در حال حس کردن رگ هستید، هرگز اجازه ندهید بیمار دست خود را پمپ کند (باز و بسته کردن مکرر مشت) در حین لمس ورید.
- تنها از بیمار بخواهید مشت خود را ببندد و برای مدت کوتاهی نگه دارد.
- اگر نیاز شد، اجازه دهید بیمار فقط ۱ تا ۳ بار مشت خود را باز و بسته کند، نه بیشتر. همچنین می‌توانید با چرخاندن مچ دست به شناسایی بهتر ورید کمک کنید.
- پس از ورود سوزن، اجازه دارید از بیمار بخواهید مشت خود را باز کند.
محل‌های جایگزین در فرایند خون گیری ؛ راه‌حل‌هایی برای شرایط خاص بیماران
در ففرایند خون گیری ناحیه‌ی جلوی آرنج (antecubital area) به دلیل دسترسی آسان به وریدهای اصلی، انتخاب اول فلبوتومیست‌هاست. اما در برخی شرایط ممکن است این ناحیه به دلایل مختلفی مانند وجود سوختگی، تزریقات مکرر، آسیب‌دیدگی، یا عدم وجود ورید مناسب، قابل استفاده نباشد. در چنین مواقعی، شناخت محل‌های جایگزین برای نمونه‌گیری خون، اهمیت ویژه‌ای پیدا می‌کند. آشنایی با این نواحی، مزایا و معایب آن‌ها، و همچنین ملاحظات ایمنی مربوط به هر محل، برای انجام خونگیری ایمن و مؤثر کاملاً ضروری است. در ادامه به بررسی این موضوع در فرایند خون گیری خواهیم پرداخت.
دست‌ها
در صورتی که خونگیری از آرنج امکان‌پذیر نباشد، می‌توانید از رگ‌های پشت دست یا مچ و در بعضی مواقع پا استفاده کنید. این رگ‌ها مستعد “غلتیدن” هستند. بنابراین، با اعمال مقداری کشیدگی بر پوست مچ یا پا رگ را ثابت نگه دارید. همیشه برای گرفتن نمونه از این نواحی از سوزن پروانه‌ای استفاده کنید. چون کنترل دقیق‌تری فراهم می‌کنند.
نکته بسیار مهم:
سرخرگ‌ها (Arteries) با وریدها متفاوت‌اند. آن‌ها:
- سفت‌تر هستند
- ضربان دارند
- خون از آن‌ها به رنگ قرمز روشن است و با فشار به داخل سرنگ یا لوله می‌جهد
اگر هنگام نمونه‌گیری وارد شریان شدید، سوزن را خارج کرده و محل را تا ۵ دقیقه فشار دهید. سپس پرستار را درجریان قرار دهید تا این موضوع را ثبت کند و از محل نمونه‌گیری مراقبت‌های لازم را انجام دهد. هرگز از جلوی مچ دست برای خونگیری استفاده نکنید چراکه خطر آسیب عصبی وجود دارد.
پا و مچ پا
در فرایند خون گیری وریدهای مچ پا و پا تنها زمانی باید مورد استفاده قرار گیرند که وریدهای دست قابل استفاده نباشند.خونگیری از این رگ‌ها در بیماران دیابتی و قلبی ممنوع است. زیرا جریان خون در این بیماران ضعیف است و با اختلال همراه می‌باشد.
وقتی هیچ رگی در فرایند خون گیری پیدا نمی‌شود
گاهی اوقات پیدا کردن ورید مناسب بسیار دشوار و حتی غیرممکن می‌شود. در چنین شرایطی، گرم کردن ناحیه می‌تواند باعث افزایش جریان خون شریانی شود. می‌توانید از انواع پدهای گرم‌کننده یا پارچه گرم‌شده تا ۴۲ درجه سانتی‌گراد به مدت ۳ تا ۵ دقیقه استفاده کنید. از بیمار بخواهید بازوی خود را برای ۱ تا ۲ دقیقه آویزان نگه دارد تا فشار خون در ناحیه پایین‌تر جمع شده و وریدها برجسته‌تر شوند.
نمونه‌گیری طبق اولویت؛ نظم در کار، احترام به بیماران
در فرایند خون گیری و در طول روز کاری در یک بیمارستان یا کلینیک شلوغ، ممکن است لازم باشد تصمیم بگیرید که چه ترتیب و اولویتی برای گرفتن نمونه خون بیماران داشته باشید. اولویت‌ها باید رعایت شوند. چه مربوط به ترتیب گرفتن آزمایش‌های خاص از یک بیمار باشد و چه مربوط به اینکه کدام بیمار از میان گروهی از بیماران باید ابتدا خونگیری شود. بیماران STAT (اورژانسی) باید همیشه قبل از بیماران معمولی خونگیری شوند.
ثانیه‌های با ارزش؛ آزمایش‌های زمان‌دار در فرایند خون گیری
اگر آزمایشی برای زمان خاصی سفارش داده شده است، وظیفه‌ی شماست که فرایند خون گیری را تا حد امکان نزدیک به همان زمان انجام دهید. نمونه‌های زمان‌دار به دلایل مختلفی مهم هستند. مانند زمان‌بندی مصرف داروها. پزشکان دوز دارو را بر اساس میزان دارو در سیستم بدن بیمار تعیین می‌کنند. برای آزمایش‌های زمان‌دار، وقتی بیمار داروی خاصی مصرف می‌کند یا مایعی می‌خورد (مانند تست تحمل گلوکز)، باید مطمئن شوید که شرایط آزمایش رعایت شده است. برای مثال، آزمایش قند خون دو ساعته بعد از غذا[۴] نیاز به گرفتن نمونه قند خون ناشتا و سپس نمونه قند خون دقیقاً ۲ ساعت پس از شروع غذا یا مصرف مایع دارد.
نقاط طلایی در پایش دارودرمانی
سطوح اوج دارو در فرایند خون گیری
ممکن است پزشک برای بیمار دارویی تجویز کند و نیاز به تعیین سطح اوج[۵] آن دارو در بدن دارد. این آزمایش برای بررسی سرعت جذب دارو و تعیین میزان دارو در زمان اوج انجام می‌شود. در این شرایط اهمیت دارد که نمونه‌گیری در زمان تعیین شده انجام شود. این زمان، معمولاً ۲ ساعت بعد از دوز آخر دارو است، اما با این‌حال ساعت دقیق را پزشک مشخص می‌کند.
مثال: اگر بیمار ساعت ۱۰ صبح دوز آنتی‌بیوتیک دریافت کرده و پزشک خواسته سطح اوج ۳۰ دقیقه بعد از دوز آخر گرفته شود، وظیفه فلبوتومیست است که نمونه را دقیقاً نزدیک به ساعت ۱۰ صبح بگیرد.
سطوح پایین دارو در فرایند خون گیری
بر خلاف Peak، تست Trough زمانی انجام می‌شود که دارو در پایین‌ترین سطح خود در بدن قرار دارد. یعنی قبل از دوز بعدی دارو. این تست به پزشک کمک می‌کند بفهمد مقدار داروی باقی‌مانده در بدن چقدر است و آیا هنوز مؤثر است یا خیر. زمان نمونه‌گیری سطح کف نیز بسته به دستور پزشک و نوع دارو تعیین می‌شود.
سخن پایانی
فرایند خون گیری ، بیش از آنکه یک مهارت فنی صرف باشد، ترکیبی از دقت علمی، رعایت اصول ایمنی، ارتباط مؤثر با بیمار و تصمیم‌گیری‌های صحیح بالینی است. آشنایی با مراحل استاندارد خونگیری، نحوه‌ی شناسایی صحیح بیماران، مدیریت شرایط خاص، انتخاب محل مناسب و جایگزین برای نمونه‌گیری و توجه به زمان‌بندی دقیق آزمایش‌ها، از الزامات اساسی برای هر فلبوتومیست حرفه‌ای به‌شمار می‌رود. با رعایت این اصول، می‌توان هم از سلامت و رضایت بیماران محافظت کرد و هم اعتبار نتایج آزمایشگاهی را تضمین نمود. همواره به یاد داشته باشیم که کیفیت یک نمونه، می‌تواند مسیر تشخیص و درمان یک بیمار را شکل دهد.پس کوچک‌ترین بی‌دقتی، پیامدهای بزرگی خواهد داشت.
| Basilic Vein | [۳] | Cephalic Vein | [۲] | Median Cubital | [۱] |
| Peak | [۵] | ۲-Hour Postprandial | [۴] |
Allied Health Career Training
LLC Phlebotomy
A how-to guide for drawing blood
