هماتولوژی: مروری بر اختلالات سیستم لنفوپرولیفراتیو

تهیه و تنظیم: دکتر محمد قهری

فهرست مطالب:

• آرتیفکت‌های گستره‌ی خون
• شناسایی سلول‌های تک هسته‌ای غیرطبیعی بر اساس مرفولوژی
• مرفولوژی لنفوسیت‌های آتیپیک در گستره‌ی خون محیطی
• لوسمی لنفوسیتی مزمن
• خصوصیات عمومی لوسمی مزمن لنفوسیتی
• لوسمی پرولنفوسیتیک
• لوسمی سلول موئی
• ماکروگلبولینمی والدنشتروم
• لوسمی و لنفوم سلول‌های T بزرگسالان
• مایکوز فونگوئید
• لوسمی لنفوسیت‌های بزرگ دانه‌دار T
• اختلالات مزمن پرولیفراتیو با سلول‌های NK
• لوسمی تهاجمی سلول‌های NK
• سلول‌های لنفومی کوچک
• سلول‌های لنفومی بزرگ

آرتیفکت‌های گستره‌ی خون

تاخیر در تهیه‌ی گستره

خشک‌کردن نادرست گستره

آرتیفکت‌های ذخیره‌سازی (EDTA): هرچقدر تاخیر در تهیه‌ی گستره بیشتر باشد وسعت آرتیفکت ناشی از ذخیره‌سازی نمونه بیشتر خواهد بود:

واکوئل‌دار شدن سیتوپلاسم لکوسیت‌ها به‌ویژه نوتروفیل‌ها، سپسیس یا عفونت را تداعی می‌کند.

لبوله شدن هسته به‌ویژه در لنفوسیت‌ها، موجب تفسیر اشتباه شده، سلول خوش‌خیم به‌عنوان بدخیم گزارش می‌گردد.

در گلبول‌های قرمز سلول‌های کنگره‌دار (crenated RBC) ایجاد می‌کند و نیز central pallor از بین رفته و به اشتباه گلبول قرمز طبیعی به‌عنوان اسفروسیت تشخیص داده می‌شود.

آرتیفکت ناشی از خشک‌شدن آهسته‌ی گستره: منجر به چروکیدگی می‌شود. این آرتیفکت به‌صورت پرز، مو، و حباب ظاهر می‌شود که غالبا در سلول‌های لنفوئید و خصوصا لنفوسیت پلاسماسیتوئید دیده می‌شود. به‌علت چروکیدگی هسته تیره‌تر به نظر رسیده و هستک‌ها غیرواضح می‌گردند.

شناسایی سلول‌های تک هسته‌ای غیرطبیعی بر اساس مرفولوژی

سلول‌های تک هسته‌ای که در گستره‌ی خون محیطی غیرطبیعی قلمداد می‌شوند عبارتند از:

• سلول‌هایی که به‌طور طبیعی نباید دیده شوند( مانند سلول‌های بلاست).
• سلول‌هایی که معادل شناخته شده‌ی خوش‌خیمی در خون محیطی ندارند (مانند سلول‌های مرکز فولیکولی و سلول موئی).
• سلول‌های لنفوئید واکنشی که در منونوکلئوز عفونی، عفونت CMV، و مرحله‌ی حاد HIV دیده می‌شوند. از آنجا که این سلول‌ها از نظر مرفولوژی نمای سلول‌های بدخیم را تقلید می‌کنند به‌عنوان سلول‌های تک هسته‌ای غیرطبیعی در نظر گرفته می‌شوند.

حضور سلول‌های تک هسته‌ای غیرطبیعی در دستگاه‌های آنالایزر باعث اخطار بلاست، واریان‌های لنفوسیت، و یا سلول بزرگ رنگ نگرفته می‌شود.

رویکرد شناسایی:

1- سلول‌های کوچک با دندانه‌دار بودن آشکار هسته

در این گروه سلول‌های لنفومی، سلول‌های سزاری، و سلول‌های گل مانند (flower cell)، لوسمی لنفوم سلول T بالغین قرار می‌گیرند. البته باید مطمئن شد که نامنظمی هسته ناشی از آرتیفکت نیست (آرتیفکت ناشی از تاخیر در تهیه گستره).

2- سلول‌های متوسط تا بزرگ با نسبت هسته به سیتوپلاسم نسبتا بالا

در این گروه بلاست‌ها، سلول‌های لنفومی بزرگ، پرولنفوسیت‌ها، و برخی از لنفوسیت‌های واکنشی قرار می‌گیرند.

3- سلول با سیتولوژی شاخص

در این گروه سلول‌های موئی، پلاسمابلاست، و پرومنوسیت قرار می‌گیرند.

نکته: هنگام شناسایی ماهیت سلول‌های غیرطبیعی، سلول‌های همراه سرنخ‌هایی مفید برای افتراق نماهای مرفولوژیک مشابه هستند.

مرفولوژی لنفوسیت‌های آتیپیک در گستره‌ی خون محیطی:

1. نهایت تغییرات شکل و اندازه در لنفوسیت‌ها
2. افزایش شدت رنگ آبی سیتوپلاسم لنفوسیت‌ها
3. چین‌خوردگی غشای لنفوسیت‌های آتیپیکال در اثر فشار ناشی از گلبول‌های قرمز، گاهی حاشیه‌ی چین‌خوردگی‌ها نسبت به بقیه‌ی سیتوپلاسم به رنگ آبی شدیدتر است (ballerina skirt)
4. ایجاد پاهای کاذب شبیه آمیب از سیتوپلاسم لنفوسیت‌های آتیپیک و گاهی با ایجاد یک پای کاذب طولانی، لنفوسیت شبیه به آینه‌ی دستی می‌شود.
5. حجیم شدن سیتوپلاسم و روانه شدن سیتوپلاسم در لابلای گلبول‌های قرمز
6. هسته‌های لوبوله شبیه به برگ شبدر، هسته‌های نواری که سیتوپلاسم را قسمت می‌کند.
7. کف آلود یا واکوئله شدن سیتوپلاسم
8. کنار رفتن هسته در یک حاشیه از سیتوپلاسم همراه با سیتوپلاسم آبی سیر که به سلول شبه پلاسماسل یا پلاسماسیتوئید مشهور است.
9. وجود هستک در هسته با کروماتین فشرده و سیتوپلاسم زیاد که سلول آتیپیک را شبیه به بلاست می‌کند (بلاست‎‌های غیر لوسمی: non leukemic blast).
10. انکلوزیون‌های سیتوپلاسمی شبیه کریستال یا حباب فراوان که گمان می‌رود رسوب ایمنوگلوبولین باشند.

لوسمی لنفوسیتی مزمن به سه حالت ممکن است دیده شود:

• نوع کلاسیک که حدود 80% موارد را به خود اختصاص می‌دهد و در این نوع بیش از 90% سلول‌ها لنفوسیت‌های کوچک هستند. 20 درصد بقیه را نوع دوم و سوم به شرح زیر تشکیل می‌دهند.
• نوع CLL/PLL که در این نوع بین 11 تا 54 درصد سلول‌ها را پرولنفوسیت‌ها تشکیل می‌دهند
• اگر بیش از 15% لنفوسیت‌ها پلاسموئید یا شکاف‌دار (cleaved) باشند و کمتر از 10% آن‌ها پرولنفوسیت باشند با لوسمی لنفوسیتی آتیپیک (atypical CLL) مواجه هستیم. اگر بیش از 55% از سلول‌ها پرولنفوسیت باشند با prolymphocytic leukemia مواجه هستیم.

خصوصیات عمومی لوسمی مزمن لنفوسیتی

 اکثر بیماران بیش از 60 سال سن دارند و 90% در سنین بالای 50 سال بروز می‌کند. بیش از 95% از نوع B و کمتر از 5% از نوع سلول‌های T می‌باشند. گاهی در جوانان هم دیده می‌شود ولی تقریبا هیچگاه در اطفال واقع نمی‌شود. بیش از 25% از بیماران بدون علامت هستند و به‌دنبال معاینات روتین یا در آزمایش شمارش کامل خون (CBC)  کشف می‌شوند. شایع‌ترین و اولین علامت معمولا خستگی و ضعف (fatigue)، ناخوشی و کاهش تحمل فیزیکی است که ممکن است در غیاب آنمی یا درگیری عمده‌ی عضو خاصی مشاهده شود. با پیشرفت بیماری علائم مربوط به نوتروپنی، آنمی یا ترومبوسیتوپنی ظاهر می‌شوند.

لنفادنوپاتی در بیش از 80% بیماران دیده می‌شود.

اندازه‌ی غدد لنفاوی ممکن است مینیمال یا حجیم باشد. غدد لنفاوی بزرگ شده اغلب گردنی، سوپراکلاویکولار و یا آگزیلاری هستند.

علائم آزمایشگاهی: شمارش مطلق لنفوسیت‌ها معمولا بیش از 10000 در میکرولیتر است (معمولا بین 5000 الی 10000).

لنفوسیت‌ها عموما از لنفوسیت‌های نرمال غیرقابل تشخیص می‌باشند و البته کمی کوچکتر هستند. در مراحل بعدی بیماری سلول‌های بزرگتر گاهی با هستک مشاهده می‌شوند. لنفوسیت‌های لوکمیک هنگام تهیه‌ی اسمیر تمایل به پاره شدن دارند (smudge).

در 15% بیماران آنمی دیده می‌شود، ترومبوسیتوپنی نیز در 15% بیماران وجود دارد. در مراحل آخر بیماری آنمی و ترومبوسیتوپنی و نوتروپنی مشاهده می‌شود.

تشخیص افتراقی

لنفوسیتوز واکنشی مربوط به بیماری‌های ویروسی گذرا است. منونوکلئوز عفونی، ویروس سیتومگال، و توکسوپلاسما منجر به لنفوسیتوز می‌گردند. این لنفوسیت‌های بزرگ واکنشی اغلب از نوع T هستند و B cellها پلی‌کلونال هستند درصورتی‌که در CLL لنفوسیتوز شامل B cellهای منوکلونال می‌باشند.

چند نکته:

• تبدیل CLL (دارای مارکر CD23) به لنفوم سلول‌های بزرگ از شایع‌ترین تغییر شکل لوسمی مزمن لنفوسیتی می‌باشد. (سلول‌های بزرگ لنفوم به شکل بلاست‌های آتیپیک قابل مشاهده است).
• هسته‌های زاویه‌دار و شکاف‌دار از ویژگی‌های مربوط به لنفوم فولیکولار می‌باشد.
• تا 5% لنفوسیت‌ها در CLL می‌توانند شکاف هسته‌ای داشته باشند.

لوسمی پرولنفوسیتیک

لنفوسیت‌ها غالبا از نوع B  cell هستند.

مغز استخوان، خون محیطی، و طحال (طحال بسیار بزرگ است) درگیر می‌شوند. لنفادنوپاتی در حد مینیمال است و یا وجود ندارد (در نوع B cell). در نوع T cell لنفادنوپاتی، هپاتواسپلنومگالی و درگیری پوست شایع است.

در خون محیطی بیش از 55% لنفوسیت‌ها از نوع پرولنفوسیت هستند.

مرفولوژی: لنفوسیت‌های متوسط تا بزرگ با یک هستک بزرگ و کاملا آشکار

لکوسیتوز شدید (معمولا بیش از یک‌صدهزار). آنمی و ترومبوسیتوپنی شایع هستند.

مردان 4 برابر بیشتر از زنان مبتلا می‌شوند. بیماری افراد مسن است، 50% بیماران در زمان تشخیص بیش از 70 سال سن دارند.

مرفولوژی پرولنفوسیت میتواند نمای لنفوسیت‌های واکنشی را تقلید کند. (سلول‌های همراه و زمینه‌ی بالینی میتواند این دو مورد را از هم شناسایی کند).

 نکته:

لنفوم سلول‌های مانتل (دارای مارکر CD25) گاهی شبیه لوسمی پرولنفوسیتیک یا هیبرید CLL/PLL می‌باشد.

معمولا پاسخ درمانی ضعیفی دلرد.

لوسمی سلول موئی

مشخصات اصلی: پانسیتوپنی، اسپلنومگالی، لنفادنوپاتی غیر شایع، اشکال در تهیه بیوپسی از مغز استخوان (dry tap)، دوره‌ی کلینیکی متنوع

سلول‌های لوکمیک از سلول‌های CLL بزرگتر و سیتوپلاسم فراوان‌تر نیز دارند و اغلب زوائد موئی ظریفی دارند.

در مردان مسن‌تر از 50 سال شایع‌تر است. سلول موئی در گسترش خوب تهیه شده نمای تخم مرغ نیمرو با سیتوپلاسم فراوان کم رنگ و شفاف را دارد. هسته، بیضی شکل، شیبه کلیه یا دمبل و الگوی رتیکولر کروماتین آن شبیه به منوسیت است. هستک وجود ندارد.

تعداد کم سلول موئی در خون محیطی در محدوده‌ی 1 تا 5 درصد می‌باشد، در صورت عدم بررسی کاملِ گسترشِ خونی میتواند به راحتی مخفی بماند. یک روش مفید بررسی نمونه‌ی خوب پخش شده‌ی بافی کوت است.

ماکروگلبولینمی والدنشتروم

بدخیمی سلول‌های B بالغ است.

در گروه لنفوم لنفوپلاسماسیتیک قرار می‌گیرد.

سلول‌های سرطانی مجموعه‌ای از لنفوسیت، اشکال شبه پلاسما سل، و پلاسماسل، و سلول‌های مابین لنفوسیت و پلاسما سل می‌باشند (مرفولوژی پلئومورف).

در الکتروفورز سرم گاماپاتی مونوکلونال (IgM) وجود دارد. سندرم هایپرویسکوزیته و کرایوگلوبولینمی و نوروپاتی وجود دارد.

لوسمی و لنفوم سلول‌های T بزرگسالان

مرفولوژی لنفوسیت‌ها: اندازه سلولی متوسط، سیتوپلاسم بازوفیل و نسبت بالای هسته به سیتوپلاسم وجود دارد و دارای هسته‌ی لوبوله شده شبیه گلبرگ‌های متعدد (flower cell) است.

هپاتواسپلنومگالی، آدنوپاتی، راش‌های پوستی، لکوسیتوز با حضور سلول‌های سرطانی با هسته‌ی برگ شبدری یا شبیه گلبرگ‌های متعدد، کلسیم و لاکتات دهیدروژناز سرمی بالا، و گاهی ضایعات لیتیک استخوانی دیده می‌شود. ALP  و GOT نیز معمولا افزایش نشان می‌دهند.

شایع‌ترین شکل این بیماری با سیر بالینی مهاجم و لکوسیتوز سریعا پیشرونده متشکل از جمعیت ناهمگونی از سلول‌های گل مانند مشخص می‌شود.

عفونت‌های فرصت‌طلب و درگیری سیستمیک منتشر (غدد لنفاوی، کبد، طحال، ریه، و پوست) وجود دارد.

در زمان تشخیص هماتوکریت و پلاکت‌ها شدیدا پائین هستند اما غالب اوقات کاهش متوسطی دارند. لکوسیت‌ها در اکثر بیماران بالا و میتواند حدود 100000 باشد. درصد لنفوسیت‌ها از 10 تا 95 درصد متغیر است. در برخی موارد هسته‌های لوبوله سلول‌های T بدخیم در خون دیده می‌شوند.

مایکوز فونگوئید

لنفوم پوستی سلول‌های T است که به‌طور اولیه پوست را درگیر می‌کند.

سلول‌های سرطانی دارای هسته‌های پرپیچ و تاب شبیه شیارهای مخ است.

سندرم سزاری فاز لوسمی شدن مایکوز فونگوئید است که با اریترودرمی و خارش، آدنوپاتی منتشره و حضور سلول‌های T با هسته‌های پرپیچ و تاب (سلول سزاری) در خون محیطی همراه است.

لوسمی لنفوسیت‌های بزرگ دانه‌دار T

تداوم لنفوسیتوز بزرگ دانه‌دار برای بیش از 6 ماه

سلول‌ها فنوتیپ T cell cytotoxicرا دارند (بنابراین همراهی با بیماری‌های اتوایمیون مانند رماتیسم مفصلی خواهند داشت).

اختلالات مزمن پرولیفراتیو با سلول‌های NK

تداوم حضور بیش از 2000 لنفوسیت با هسته‌ی گرد و سیتوپلاسم نسبتا آبی با گرانو‌ل‌های ظریف تا خشن برای بیش از 6 ماه

بیماری غالبا در سنین پیری بروز می‌کند.

نوتروپنی و آنمی حضور دارد.

لوسمی تهاجمی سلول‌های NK

سلول‌های NK ممکن است از چند عدد تا بیش از 80% سلول‌های خون محیطی را فراگیرند.

مرفولوی: شبیه لنفوسیت‌های دانه‌دار و گاتهی مرفولوژی‌های غیر طبیعی

نوتروپنی، ترومبوسیتوپنی، سطح بالای آنزیم LDH ، بزرگی کبد وطحال.

سلول‌های لنفومی کوچک

حضور تعداد اندک سلول لنفومی در خون در لنفوم درجه پائین شایع است.

جمعیت یکنواخت سلول‌های کوچک با نسبت هسته به سیتوپلاسم بالا، سیتوپلاسم اندک، کروماتین متراکم، و هسته‌ی نامنظم با یک یا دو شکاف باریک و عمیق هسته‌ای و بدون هستک قویا مطرح‌کننده‌ی لنفوم سلول مرکز فولیکولی (FCC) است.

سلول‌های لنفومی بزرگ

سلول‌های لنفومی با سیتوپلاسم متوسط تا زیاد، هسته‌ی گرد نامنظم، هستک واضح و کروماتین باز یا ممکن است مرفولوژی پلاسماسیتوئید/ ایمنوبلاستیک نشان دهد که در این‌صورت به‌راحتی با بلاست یا سلول‌های لنفوئید واکنشی اشتباه می‌شوند.