کاربرد PRP در دندانپزشکی: از بهبود زخم تا بازسازی استخوان

استفاده از PRP در دندانپزشکی یک رویکرد جدید برای بازسازی بافت است و امروزه یک روش کاربردی و ارزشمند برای  تسریع روند بهبود در بسیاری از روش‌های جراحی دندان و دهان، به‌ویژه در بیماران مسن محسوب می‌شود.

پلاسمای غنی از پلاکت (Platelet-rich plasma) اغلب با نام اختصاری PRP شناخته می‌شود. این ماده از سانتریفیوژ کردن خون خود بیمار تولید می‌گردد  و حاوی فاکتورهای رشدی است که بر بهبود زخم تأثیر می‌گذارد و در نتیجه نقش مهمی در مکانیزم‌های ترمیم بافت ایفا می‌کند.

طبق بررسی‌های صورت گرفته، استفاده از PRP در عمل‌های جراحی می‌تواند نتایج مفیدی را به دنبال داشته باشد. به عنوان مثال خونریزی را کاهش دهد و بهبود بافت نرم و بازسازی استخوان را تسریع کند.

مطالعات انجام شده روی انسان نتایج امیدوارکننده‌ای را در مورد کاربرد PRP در بسیاری از روش‌های جراحی دهان و دندان (به عنوان مثال کشیدن دندان، جراحی پریودنتال، جراحی ایمپلنت) به دنبال داشته است.

با توجه به داغ بودن مبحث پلاسمای غنی از پلاکت، در این مقاله قصد داریم به بررسی کاربردهای مختلف PRP در دندانپزشکی بپردازیم و ضمن آن بررسی کنیم که استفاده از این ماده تا چه حد اثربخش است. پس در ادامه با ما همراه باشید.

مروری بر پلاسمای غنی از پلاکت در دندانپزشکی

تحقیقات مرتبط با جراحی دهان و دندان اغلب شامل مواد و روش‌هایی است که از نظر بالینی 100 درصد موفق بوده‌اند. این مقاله نیز برگرفته از همین تحقیقات است. هدف از این تحقیق، یافتن یک رویکرد درمانی بود که می‌تواند ضمن کاهش میزان خونریزی در جراحی‌های مرتبط با دهان و دندان، سبب  بازسازی موثر استخوان و بهبود سریع بافت نرم گردد، به‌گونه‌ای که از روش‌های آسان، در دسترس و کم هزینه استفاده شود.

پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) یک رویکرد جدید برای بازسازی بافت است. این فراورده متراکم پلاکتی، امروزه به طور گسترده‌ای در زمینه‌های مختلف جراحی از جمله جراحی سر و گردن، گوش و حلق و بینی، جراحی قلب و عروق و جراحی فک و صورت استفاده می‌شود.

لازم به ذکر است که کاربرد PRP در زمینه‌های مذکور،  معمولا به صورت فرمولاسیون ژل است. این ژل با مخلوط کردن PRP (که از سانتریفیوژ خون اتولوگ به دست می‌آید) با ترومبین و کلرید کلسیم تشکیل می‌شود. ژل PRP شامل غلظت بالایی از پلاکت‌ها و فیبرینوژن است.

چرا از پلاسمای غنی از پلاکت استفاده می‌شود؟

برای درک بهتر کاربرد PRP در دندانپزشکی، لازم است ابتدا بدانیم که در طول دوران بهبود زخم، پلاکت‌ها جزو اولین سلول‌هایی هستند که به محل ایجاد زخم می‌روند و شروع به ترمیم بافت می‌کنند.

پلاکت‌ها معمولا به عنوان فاکتورهای ضدانعقادی شناخته می‌شوند. اما علاوه بر اثرات انعقادی، منبع غنی از فاکتورهای رشد مهم، مانند فاکتور رشد مشتق از پلاکت (PDGF)، تبدیل کننده فاکتور رشد b1 و 2 b و فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF) هستند. تمامی ین فاکتورها در رگ‌زایی و بهبود زخم بافت سخت و نرم دخیل هستند.

PRP که در سال‌های گذشته در زمینه‌های مختلفی مانند پوست وزیبایی کاربرد داشت، امروزه به یک روش ارزشمند برای ارتقای بهبودی در بسیاری از روش‌های جراحی دندان و دهان تبدیل شده است.

• رایج‌ترین کاربردهای PRP در دندانپزشکی عبارتند از:
• روش‌های جراحی ابلیاتیو ^[1] (کشیدن دندان)
• بازسازی فک پایین و جراحی ترمیم شکاف آلوئول
• درمان نقایص پریودنتال زیربنیایی و جراحی پلاستیک پریودنتال
• روش‌های مربوط به قرار دادن ایمپلنت‌های استخوانی یکپارچه
• مدیریت استئونکروز فک مرتبط با بیسفسفونات (BRONJ) یا نکروز آواسکولار، که توسط عوامل دیگر (مانند استئونکروز رادیویی) ایجاد می‌شود.

 در چنین روش‌هایی، ماهیت چسبنده  PRP، سبب جابه‌جایی آسان‌تر موادِ پیوند (به‌ویژه در ایمپلنت) شده و چسبندگی بهتری را نسبت به حالت عادی ایجاد می‌کند.

چه کسانی بیشتر هدف اینگونه درمان هستند؟

استفاده از PRP در دندان‌پزشکی می‌تواند برای هر شخصی مناسب باشد. اما بیماران مسن معمولاً گزینه مناسب‌تری برای این روش هستند. از نظر دندانپزشکی، این بیماران را می‌توان به عنوان بیماران با نیازهای ویژه در نظر گرفت.

سن یکی از عوامل تعیین کننده مهم بیماری پریودنتال در نظر گرفته می‌شود که عامل اصلی از دست دادن دندان در بزرگسالی است. علاوه بر این، بیماران مسن بیشتر در معرض بیماری‌های سیستمیک هستند که بر انعقاد و ترمیم بافت تأثیر می‌گذارد.

از همین رو، بهبود کیفیت زندگی بیماران سالخورده در دهه‌های اخیر، سبب گسترش کاربردهای پلاسمای غنی از پلاکت در دندانپزشکی شده است.

مکانیزم عملکرد PRP در دندانپزشکی

پلاسمای غنی از پلاکت (PRP) به عنوان غلظت بالای پلاکت‌های اتولوگ در حجم کمی از پلاسمای اتولوگ تعریف می‌شود. تعداد پلاکت‌های طبیعی انسان در خون عددی بین 150،000 تا 350،000 پلاکت بر لیتر است. در حالی‌که PRP یک غلظت پلاکتی معادل 1،000،000 پلاکت بر لیتر در 5 میلی لیتر پلاسما است.

بنابراین، علاوه بر اثر پیش انعقاد، PRP منبعی از فاکتورهای رشد است که با تسریع ترمیم استخوان، ترویج تکثیر فیبروبلاست و افزایش عروق بافتی، در شروع و تداوم بهبود زخم نقش دارد.

ژل پلاسمای غنی از پلاکت

اما همانطور که در بخش‌های قبلی گفته شد، جهت استفاده از PRP در دندانپزشکی، اغلب از ژل استفاده می‌شود که حاوی یکسری مواد دیگر نیز است.

ژل پلاسمای غنی از پلاکت با مخلوط کردن PRP با ترومبین و کلرید کلسیم تشکیل می‌شود.

افزودن ترومبین و کلرید کلسیم به PRP به طور خودکار گرانول‌های آلفا را فعال می‌کند تا فاکتورهای رشد بیولوژیکی زیر را آزاد کنند:

• فاکتور رشد مشتق از پلاکت (PDGF)
• تبدیل فاکتور رشد بتا (TGF-b)
• فاکتور رشد اندوتلیال عروقی (VEGF)
• فاکتور رشد شبه انسولین I
• فاکتور رشد اپیدرمی (EGF)
• فاکتور رشد سلول‌های اپیتلیال

فاکتور رشد مشتق از پلاکت (PDGF) به عنوان یک پروتئین مهم برای بهبود بافت‌های سخت و نرم شناخته شده است. این فاکتور، باعث تحریک کموتاکسی، میتوژنز و تکثیر سلول‌های بنیادی در محل زخم می‌شود. این امر به نوبه خود ممکن است منجر به تسریع بهبود بافت نرم به دلیل نئوواسکولاریزاسیون (تشکیل ساختارهای عروقی جدید) شود.

PDGF همچنین تولید فیبرونکتین را تحریک می‌کند. فیبرونکتین یک مولکول چسبنده است که در تکثیر سلولی مورد استفاده قرار می‌گیرد و به تقویت انقباض و بازسازی زخم کمک می‌کند.

سایر سایتوکین‌های آزاد شده توسط گرانول آلفا نیز در ترمیم بافت همبند و بازسازی استخوان نقش دارند.

طبق تحقیقات صورت گرفته، به نظر می‌رسد مهم‌ترین نقش آن‌ها تحریک کموتاکسی فیبروبلاست و تولید کلاژن و فیبرونکتین توسط سلول‌ها و در عین حال مهار تخریب کلاژن با کاهش پروتئازها و افزایش مهارکننده‌های پروتئاز باشد.

این مطالعات نشان می‌دهد که TGF تکثیر سلول‌های بنیادی مزانشیمی و استئوبلاست‌ها را افزایش می‌دهد و منجر به بازسازی استخوان می‌شود.

کاربرد PRP در دندانپزشکی

تا این قسمت از مطلب مروری بر PRP و نحوه تاثیر آن بر بهبود زخم داشتیم. در ادامه به بررسی کاربرد PRP در دندانپزشکی و جراحی دهان و دندان خواهیم پرداخت.

۱. تاثیر PRP بر بهبود حفره آلوئولی پس از کشیدن دندان

کشیدن دندان یک روش رایج در حوزه دندانپزشکی است که شامل دندان‌های به شدت پوسیده، آسیب دیده، غیرقابل ترمیم یا دندان عقل نهفته است. این روش‌ها می‌توانند با درد قابل توجه بعد از عمل همراه باشند، به‌ویژه زمانی که دندان‌های آسیاب نهفته سوم کشیده می‌شوند. علاوه‌بر‌این، بیماران، به‌ویژه افرادی که تحت درمان با ضد انعقاد هستند، ممکن است خونریزی‌های طولانی مدتی را تجربه کنند. برای رفع ناراحتی بعد از عمل و تقویت مکانیزم‌های ترمیم بافت، بسیاری از روش‌ها (مانند اسفنج فیبرین، تحریک زیستی با لیزر) انجام شده‌اند که روند بهبودی را ارتقا می‌دهند.

اخیراً استفاده از PRP به عنوان راهی برای به دست آوردن غلظت بالایی از عوامل رشد دخیل در بهبود و بازسازی بافت پیشنهاد شده است. استراتژی درمانی این رویکرد، ارتقای روند ترمیم بافت، افزایش کیفیت بهبود و کاهش زمان بهبودی است.

لازم به ذکر است که طبق مطالعات انجام شده،  PRP در کاهش درد و خونریزی پس از عمل به‌طور قابل توجهی موثر نبوده است. بیشترین مزیت نسبت داده شده به PRP در طول دوره زمان بهبودی پس از عمل است. در حالت عادی حدود 6 هفته برای بهبودی جای کشیدن دندان لازم است اما با  استفاده از PRP این بهبودی در هفته اول انجام شده است.

۲. استفاده از PRP در جراحی پریودنتال

یکی دیگر از کاربردهای PRP در دندانپزشکی، جراحی پریودنتال (جراحی لثه) است. فاکتورهای رشد موجود در PRP قادر به تشکیل لخته فیبرینی، ترویج تکثیر فیبروبلاست و تنظیم سنتز کلاژن در ماتریکس خارج سلولی هستند.

بنابراین، استفاده از PRP در محل‌های آسیب ممکن است بتواند به بهبود زخم و بازسازی بافت‌های نرم پریودنتال کمک کند. علاوه بر این، توانایی این عوامل برای تسریع ترمیم استخوان با افزایش میتوز استئوبلاست‌ها و عروق بافتی ممکن است در درمان نقایص زیر استخوانی مفید باشد.

نتایج یک بررسی در مورد اثربخشی PRP در درمان پریودنتال نشان داده است که این روش می‌تواند تحلیل لثه را بهبود بخشد اما ممکن است در پریودنتیت مزمن چندان موثر نباشد.

۳. کاربرد PRP در جراحی بافت‌های نرم و استخوان و جراحی ایمپلنت

یکی از مهم‌ترین کاربردهای PRP در دندانپزشکی مربوط به جراحی ایمپلنت و بازسازی استخوان فک است.

مطالعات زیادی نشان داده است که PRP باعث افزایش و تسریع ترمیم بافت نرم و بازسازی استخوان می‌شود.

طبق بررسی‌های صورت گرفته در زمینه بازسازی استخوان در شکستگی‌های فک پایین، استفاده مستقیم از PRP در امتداد خطوط شکستگی بازسازی استخوان را افزایش می‌د‌هد. در این مطالعات، اثرات تحریک استخوان‌زایی استخوان آلوئول به واسطه‌ی پیوند مغز استخوان با نتایج استفاده از PRP مقایسه گردید. نتایج نشان می‌دهد که استخوان تازه تشکیل شده تحت تأثیر PRP موثرتر از درمان با استفاده از جمعیت سلول‌های بنیادی مشتق شده از مغز استخوان بوده است.

همچنین زمانی‌که PRP روی سطح ایمپلنت اعمال می‌شود، به فلز می‌چسبد و یک سطح پویا جدید ایجاد می‌کند که فعالیت بیولوژیکی را تسریع می‌نماید. مطالعات نشان می‌دهد که اگر سطح ایمپلنت قبل از قرار دادن در آلوئول با PRP پوشش داده شود، یکپارچگی استخوانی ایمپلنت افزایش خواهد یافت.

استفاده از PRP در جراحی BRONJ

BRONJ (استئونکروز فک در اثر بیسفسفونات‌ها) در حال حاضر به عنوان یک عارضه مهم در حوزه دندانپزشکی شناخته می‌َشود. این عارضه مربوط به استفاده از بیسفسفونات‌ها (BPs) است. بیسفسفونات‌ها یک دسته دارویی پرمصرف برای درمان متاستاز استخوان و هیپرکلسمی بدخیم هستند. اما این داروها فعالیت رگ‌زایی را کاهش می‌دهند. بنابراین، استخوان‌های بیماران تحت درمان با BP، عروقی ضعیفی دارند و مواد لازم برای بهبود زخم را تامین نمی‌کنند. افرادی که تحت درمان با این داروها هستند ممکن است عوارضی مانند تغییر حس در ناحیه آسیب‌دیده (مانند عصب آلوئولی فک پایین)، ترشحات چرکی، فیستول دهانی و شکستگی‌های فک پایین را تجربه کنند.

امروزه یکی از مهم‌ترین کاربردهای PRP در دندانپزشکی به BRONJ مربوط می‌شود.

منطق استفاده از PRP در بیماران مبتلا به BRONJ بر این نظریه استوار است که وجود فاکتورهای رشد (معمولاً توسط BPs سرکوب می‌شوند) یک تحریک جایگزین برای بهبود استخوان است که شبیه به بهبود فیزیولوژیکی است. فاکتورهای رشد در PRP ممکن است ترمیم زخم اپیتلیال را تسریع کنند، التهاب بافت را پس از جراحی کاهش دهند، بازسازی استخوان و بافت نرم را بهبود بخشند و عروق بافت را تقویت کنند. مزایای اضافی مربوط به استفاده از این PRP، سازگاری و ایمنی آن به عنوان یک محصول اتولوگ است که از خون خود بیمار تهیه می‌شود.

نتایج مطالعات نشان داده است که ترکیب کورتاژ استخوان نکروزه و PRP برای درمان BRONJ مقاوم به درمان، امیدوارکننده به نظر می‌رسد. از آنجایی که هنوز یک درمان استاندارد کارآمد ایجاد نشده است، این رویکرد ترکیبی می‌تواند یک گزینه درمانی در نظر گرفته شود زیرا نتایج موفقیت آمیز و حداقل تهاجم را نشان داده است.

خطرات استفاده از PRP در دندانپزشکی

PRP یک ماده اتولوگ است که از خون خود بیمار تهیه می‌شود. به‌همین دلیل، تا حد زیادی بی‌خطر است و هیچ مرجع منتشر شده‌ای در رابطه با خطر عفونت، انتقال بیماری (مانند HIV، هپاتیت، یا بیماری کروتسفلد-ژاکوب)، واکنش‌های ایمنی‌ یا هر گونه عوارض جانبی دیگری که در آلوگرافت یا زنوگرافت دیده می‌شود، در PRP وجود ندارد.

در گذشته، از ترومبین گاوی (فعال کننده‌ای که اجازه پلیمریزاسیون فیبرین را به یک ژل نامحلول می‌دهد) در تهیه PRP استفاده می‌شد. این ماده ممکن است خطر ابتلا به بیماری‌های انعقادی را به همراه داشته باشد. اما  استفاده از ترومبین گاوی در PRP در دوزهای پایین (کمتر از 200 واحد)، به صورت موضعی بدون ورود به گردش خون سیستمیک، به عنوان یک واکنش ایمونولوژیک خطرناک نخواهد بود.

با این وجود امروزه به جای این ماده از کلرید کلسیم استفاده می‌شود. بنابراین خطر مرتبط با ترومبین دیگر وجود ندارد. لازم به ذکر است که تاکنون هیچ گونه عوارض جانبی مرتبط با استفاده از کلرید کلسیم گزارش نشده است.

اگرچه در بسیاری از موارد بالینی تحت درمان با PRP هیچ اثر نامطلوبی گزارش نشده است، اما فرضیه‌هایی در مورد بیان بیش از حد فاکتورهای رشد و ارتباط آن‌ها با تومور و بافت‌های دیسپلاستیک مطرح است.

فاکتورهای رشد فرآیندهای سلولی مختلف را تنظیم می‌کنند، مانند میتوژنز، کموتاکسی، تمایز سلولی و متابولیسم. اما دوزهای بالای این فاکتورهای رشد که طی درمان با PRP ایجاد می‌شود ممکن است خطرناک باشند.

در چه مواردی از prp استفاده نکنیم؟

توصیه می‌شود در شرایط زیر از PRP استفاده نشود:

• بیماران مبتلا به شرایط پیش سرطانی دهان و در مجاورت ضایعات پیش سرطانی (لکوپلاکی دهان، اریتروپلازی یا کیلیت خورشیدی)
• نواحی دیسپلازی اپیتلیال دهان
• بیماران با سابقه قبلی مواجهه با مواد سرطان‌زا یا سرطان سلول سنگفرشی اولیه دهان

با این وجود، این موارد در حال حاضر تنها فرضیه هستند و هنوز شواهدی برای اثبات آن وجود ندارد.

در مورد هزینه‌های درمان نیز باید بازهم بر این موضوع تاکید کرد که PRP از خون خود فرد آماده می‌شود و هزینه‌های مربوط به استفاده از PRP در دندانپزشکی تنها ناشی از خرید تجهیزات مطب یا مرکز درمانی است. اما این روش به‌راحتی قابل دستیابی است و استفاده از آن سبب هدر رفتن وقت بیمار و یا پزشک نمی‌شود.

جمع‌بندی

همانطور که در این مطلب گفته شد، امروزه استفاده از PRP در دندانپزشکی مزایای بسیار زیادی دارد. از مهم‌ترین کاربردهای PRP در حوزه دهان و دندان، بهبود جای زخم ناشی از کشیدن دندان، تسریع روند بهبود بیماری های لثه، ایمپلنت و بازساری استخوان و فک است.

در این مطلب سعی کردیم به بررسی این موضوع بپردازیم. امیدواریم این مطلب مورد توجه شما قرار گرفته باشد.

واژه نامه