پیشرفت در غربالگری سرطان دهانه رحم : فراتر از پاپ اسمیر

آیا تا به حال در رابطه با روش های غربالگری سرطان دهانه رحم چیزی شنیده اید؟

سالانه تعداد زیادی از بانوان به دلیل ابتلا به سرطان دهانه رحم جان خود را از دست می‌دهند. این درحالی است که این سرطان در اغلب موارد به راحتی قابل پیشگیری است. تست پاپ اسمیر یک آزمایش بسیار رایج برای تشخیص و جلوگیری از ابتلا به این نوع سرطان است.

اگرچه این تست بسیار موفقیت آمیز است، اما محدودیت‌هایی نیز دارد. این محدودیت‌ها منجر به پیشرفت در غربالگری سرطان دهانه رحم شده است.

اما چه تستی کاربردی تر از تست پاپ اسمیر است؟ در این مطلب قصد داریم به برررسی این موضوع بپردازیم.

محدودیت‌های تست پاپ اسمیر

پاپ اسمیر یک آزمایش غربالگری سیتولوژیک است. این آزمایش با خراش دادن سلول‌های دهانه رحم، ثابت کردن آن‌ها روی لام و بررسی آن‌ها زیر میکروسکوپ انجام می‌شود. به کمک این روش می‌توان تغییرات سلولی یا سلول‌های پیش سرطانی در دهانه رحم را قبل از تبدیل شدن به تومور شناسایی کرد. به این ترتیب می‌توان از میزان مرگ و میر ناشی از این نوع سرطان‌‌ها کاست.

با وجود اینکه تست پاپ اسمیر یکی از آزمایش‌های مهم در غربالگری سرطان دهانه رحم است، محدودیت‌هایی نیز دارد. قابلیت اطمینان تست پاپ اسمیر تا حد زیادی به مهارت کاربر، دقت تفسیر نتایج و تکرر آزمایش بستگی دارد.

ممکن است در مناطق محروم و یا بسیاری از کشورهایی که آمار سرطان دهانه رحم بالا است،  تعداد کمی از سیتوتکنولوژیست‌ و آسیب شناس ماهر در این زمینه وجود داشته باشد. علاوه بر این، موانع فرهنگی و هنجارهای جنسیتی نیز ممکن است انجام تست پاپ اسمیر را در بخش‌هایی از آسیا و آفریقا محدود کند.

همچنین، تست پاپ اسمیر دارای حساسیتی بین 30 % الی 87 % است. بنابراین، نتایج غیرطبیعی باید توسط معاینه بصری دهانه رحم با استفاده از کولپوسکوپی یا بیوپسی تایید شود.

پیشرفت در غربالگری سرطان دهانه رحم

با این تفاسیر، محققین همواره به دنبال راهکارهای پیشرفته‌تری برای انجام تست پاپ اسمیر هستند. در ادامه به بررسی گوشه‌ای از این پیشرفت‌ها خواهیم پرداخت.

۱. سیتولوژی مبتنی بر مایع

پاپ اسمیر یک روش کم هزینه و غیر تهاجمی برای غربالگری سرطان دهانه رحم است. اما آماده‌سازی لام به صورت دستی ممکن است کیفیت نمونه را به دلیل تیرگی توسط خون، مخاط و التهاب و توزیع ناهموار سلولی به خطر بیندازد. سیتولوژی مبتنی بر مایع برای بهبود کیفیت نمونه و قابلیت اطمینان تشخیصی پاپ اسمیر توسعه داده شد. در سیتولوژی مبتنی بر مایع، مواد سلولی جمع‌آوری‌شده از دهانه رحم قبل از قرار دادن روی یک لام، شسته شده و در یک ویال حاوی مایع نگهدارنده ثابت می‌شوند. این کار ساختار سلولی را حفظ کرده و مواد زائد را پاک می‌کند.  به این ترتیب تفسیر دقیق‌تری از ویژگی‌های مورفولوژیکی در پاپ اسمیر مشاهده خواهد شد. این تکنیک همچنین نگهداری نمونه برای مدت زمان طولانی‌تری را ممکن می‌سازد. این موضوع زمانی اهمیت می‌یابد که محل نمونه‌گیری با آزمایشگاه فاصله داشته باشد.

پاپ اسمیر مبتنی بر مایع مزایای بیشتری نسبت به پاپ اسمیر معمولی دارد. اما یک نقطه ضعف مهم آن هزینه بالاتر مواد مصرفی (ویال، لام، کیت‌های آزمایش) است.

۲. پاپ اسمیر خودکار

تست پاپ اسمیر، به متخصصان ماهر نیاز دارد که روزانه تعداد زیادی لام را زیر میکروسکوپ بررسی کنند. تا به این ترتیب سلول‌های غیر طبیعی را در میان هزاران سلول میکروسکوپی شناسایی کنند. تکیه کامل به اطلاعات انسانی برای تفسیر پاپ اسمیر مستعد خطا است.

به عنوان مثال، عدم پرچم گذاری سلول‌های غیرعادی باعث ایجاد خطاهای منفی کاذب در گزارش می‌شود. این امر موجب می‌شود تا سرطان دهانه رحم در مراحل اولیه تشخیص داده نشده و به بیماری پیشرفته تبدیل شود.

همچنین در کشورهایی که برنامه غربالگری مشخصی دارند، تکرار آزمایش، خستگی و از دست دادن تمرکز کاربر ممکن است نرخ منفی کاذب 5 تا 10 درصدی را ایجاد کند.

از سوی دیگر، یک نتیجه مثبت کاذب ممکن است منجر به انجام اقدامات غیرضروری شود که علاوه بر بار روانی، هزینه‌های اضافی را نیز به دنبال دارد.

تمامی این موارد منجر به روی کار آمدن پاپ اسمیر خودکار شده است.

اولین دستگاه خودکار تجاری مورد تایید FDA از سیتولوژی مبتنی بر مایع برای آماده سازی نمونه و ناهنجاری‌های مورفولوژیکی استفاده کرد. اما در چند سال گذشته، پیشرفت‌های هوش مصنوعی برای بهبود دقت و کارایی غربالگری سرطان دهانه رحم استفاده شده است.

در مطالعاتی که اخیرا در دنیا انجام شده است،  محققین از ترکیب میکروسکوپ دیجیتال و هوش مصنوعی برای غربالگری سرطان دهانه رحم استفاده کرده‌اند. این الگوریتم دقت و حساسیت بالایی برای تشخیص سلول‌های غیر معمول دارد. همچنین دارای نرخ بالای مثبت کاذب برای سلول‌های غیر معمول درجه پایین بود.

محققین معتقدند که اگر پاپ اسمیر خود کار به عنوان یک ابزار غربالگری استفاده شود، به آسیب‌شناسان اجازه می‌دهد تا روی تأیید اسلایدهای بالقوه غیر طبیعی تمرکز کنند.

تست‌های غیرسیتولوژیکی برای غربالگری سرطان دهانه رحم

همانطور که گفته شد، پاپ اسمیر یک تست سیتولوژیکی برای غربالگری دهانه رحم است. این تست روی بافت‌ گرفته شده از دهانه رحم انجام می‌شود. اما گاهی عفونت‌های ویروسی نیز ممکن است باعث سرطان دهانه رحم شوند. به عنوان مثال ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) به گروهی از ویروس‌ها اطلاق می‌شود که شامل بیش از 200 ویروس منتقله از راه جنسی هستند. اگرچه برخی گونه‌های آن خطر چندانی ندارند و به راحتی توسط سیستم ایمنی بدن از بین می‌روند. اما برخی گونه‌ها، علی الخصوص گونه‌های HPV 16 و HPV 18 در اکثر موارد سرطان دهانه رحم در سراسر جهان دخیل است.

محققین معتقدند که برای مدیریت بهتر سرطان دهانه رحم، از آزمایش HPV همراه با پاپ اسمیر استفاده ‌شود. آزمایش همزمان HPV زنان در معرض خطر بالای سرطان دهانه رحم را شناسایی می‌کند و از انجام آزمایش‌های غیرضروری در گروه کم خطر جلوگیری می‌کند. در سال 2003، سازمان FDA نیز تست HPV را به عنوان یک آزمایش غربالگری اولیه برای سرطان دهانه رحم تایید کرد. کارآزمایی‌های انجام شده نشان می‌دهد که تست HPV حساسیت بالایی، معادل 95 درصد برای تشخیص CIN درجه بالا دارد. درحالی که در آزمایش پاپ اسمیر این عدد معادل 55 درصد است.

همچنین در صورت تست HPV منفی، غربالگری هر پنج سال یکبار تکرار می‌شود. درحالیکه این عدد برای تست پاپ اسمیر، هر سه سال یکبار است.  

در آزمایش HPV از PCR برای شناسایی DNA یا mRNA ژنوتیپ‌های ویروسی پرخطر انجام می‌شود. در حال حاضر، 254 تست تجاری HPV برای شناسایی 425 نوع ویروس، موجود است.

این تست‌ها در حال توسعه هستند تا به کمک آن‌‌ها به نحو مطلوب‌تری غربالگری سرطان دهانه رحم را انجام داد.

 با این وجود، هزینه بالای ابزار دقیق، معرف‌ها و زیرساخت‌ها، اجرای آزمایش HPV اولیه با استفاده از دستگاه‌های تجاری موجود را در محیط‌های کم درآمد دشوار می‌سازد.

سایر روش‌های تشخیصی نوظهور

یکی دیگر از عوامل موثر در بروز سرطان دهانه رحم، خاموشی اپی ژنتیکی ژن‌‌های سرکوبگر تومور^[1] است. این امر به دلیل متیلاسیون DNAء^[2]رخ می‌دهد. متیلاسیون DNA را می‌توان به عنوان تغییر الگوی اپی ژنتیک تعریف کرد. این امر سبب خاموش شدن ژن‌هایی می‌شود که در سرکوب تومورها نقش دارند.

متیلاسیون DNA در درجات پیشرفته‌تر سرطان قابل ملاحظه‌تر است. چنین نشانگرهای زیستی ممکن است با استفاده از تکنیک‌های رنگ‌آمیزی شناسایی شوند و معمولا نتایج مشابهی با سیتولوژی مبتنی بر مایع و آزمایش HPV دارند.

سخن پایانی

تست پاپ اسمیر در حال حاضر یک استاندارد طلایی برای غربالگری سرطان دهانه رحم است. اما معایبی نیز دارد. آنالیز پاپ اسمیر مرسوم، فرآیندی پر زحمت و نیازمند متخصصان ماهر است. همچنین به دلیل تنوع در کیفیت نمونه و تفسیر ذهنی، مستعد خطا است. پیشرفت‌هایی مانند سیتولوژی مبتنی بر مایع و اتوماسیون مبتنی بر هوش مصنوعی، و همچنین آزمایش HPV، می‌تواند به غلبه بر این محدودیت‌ها کمک کند. همچنین  انجام آزمایش‌های در مناطقی با دسترسی محدود یا متخصصین ماهر را میسر سازد. از همین رو این روش‌ها توسط محققین در حال توسعه و بررسی هستند. در این مطلب سعی کردیم مروری بر آنچه می‌توان به عنوان جایگزین تست پاپ‌ اسمیر در نظر گرفت، مروری داشته باشیم. امیدواریم این مطلب مورد توجه شما قرار گرفته باشد.

واژه نامه