۳ روش بهبود تشخیص هپاتیت C

ویروس هپاتیتHCV)–C) نوعی ویروس  RNAدار است که موجب التهاب و عفونت در کبد شده و در نهایت می‌تواند به مرگ سلول‌های کبدی منجر شود. خوشبختانه در صورت  تشخیص هپاتیت C در زمان درست و مداخلات پزشکی مناسب، این بیماری قابل درمان است.

در صورت عدم تشخیص و درمان، ویروس هپاتیت C ممکن است باعث فیبروز (سفت و زخم شدن بافت کبد) و در نهایت آسیب شدید کبد (سیروز) شود. بنابراین، انجام آزمایش‌های دقیق آزمایشگاهی جهت تشخیص هپاتیت C و درمان به‌موقع آن ضروری است.

روش‌های جدید تشخیص هپاتیت C مانند اجرای غربالگری عمومی همراه با آزمایش تک‌ویزیتی (single-visit testing)  می‌تواند موجب بهبود قابل توجه در شناسایی و مدیریت بیماران مبتلا به HCV شود.

مروری بر عملکردها و ویژگی‌های کبد

کبد از مهم‌ترین و پیچیده‌ترین اندام‌های بدن است که وظیفه‌ی سنتز پروتئین‌ها، کمک به فرایند‌های متابولیک بدن و پاک‌سازی مواد اضافی مانند هموگلوبین و ترکیبات آنتی‌ژن–آنتی‌بادی را بر عهده دارد.

هپاتوسیت‌ها (Hepatocytes) سلول‌های اصلی کبد هستند. در این سلول‌ها مولکول‌های مختلف از طریق انتشار ^[1] یا اندوسیتوز ^[2] وارد آن‌ها شده و تحت پردازش متابولیک قرار می‌گیرند. در شرایط طبیعی، مولکول‌هایی که توسط کبد متابولیزه یا سنتز می‌شوند، در نهایت به‌وسیله هپاتوسیت‌ها به دستگاه گوارش ترشح می‌شوند.

کبد می‌تواند پس از آسیب، بخش زیادی از خود را بازسازی و ترمیم کند، ا این حال، این توانایی در اثر استرس‌های مزمن و طولانی‌مدت ناشی از بیماری‌هایی مانند هپاتیت C به‌تدریج کاهش یافته و عملکرد بازسازی آن مختل می‌شود. در نتیجه تشخیص هپاتیت C در کوتاه‌مدت و درمان مناسب آن اهمیت بسیار زیادی دارد.

چه اتفاقی در بیماری هپاتیت C رخ می‌دهد؟

ویروس هپاتیت سی (HCV) با حمله به هپاتوسیت‌ها و تحریک پاسخ ایمنی، باعث اختلال در عملکردهای طبیعی کبد و ایجاد التهاب و آسیب سلولی می‌شود.

در فاز حاد عفونت، آنزیم‌های سیتوپلاسمی کبدی شامل آلانین‌آمینوترانسفراز (alanine aminotransferases) و آسپارتات‌آمینوترانسفراز (aspartate aminotransferases) افزایش یافته  و در جریان التهاب، این آنزیم‌ها به درون پلاسما نشت می‌کنند.

بسیاری از بیماران در فاز حاد عفونت هیچ علامتی ندارند. بنابراین بیماری اغلب به شکل مزمن ظاهر می‌شود که با خستگی، زردی، کبودی آسان و کاهش وزن همراه است. علاوه بر علائم ظاهری، بسته به مرحله‌ی عفونت و شدت آسیب کبد، نتایج غیرطبیعی آزمایشگاهی نیز مشاهده می‌گردد.

در بیماران مبتلا بهHCV، ممکن است افزایش قابل توجهی در موارد زیر مشاهده شود:

• زمان پروترومبین [3] (PT) و زمان ترومبوپلاستین جزئی [4] (PTT)
• D-دایمر
• آمونیاک
• لاکتات دهیدروژناز (LDH) [5]
• بیلی‌روبین  کلی (Total Bilirubin)
•  آلانین آمینوترانسفراز (ALT) [6]
•   آسپارتات آمینوترانسفراز (AST) [7]

با تشدید التهاب و آسیب کبدی، تولید فاکتورهای انعقادی کاهش یافته و مصرف پلاکت‌ها افزایش می‌یابد. ر این مرحله، ترومبوسیتوپنی (کاهش پلاکت‌های خون) می‌تواند به‌عنوان یکی از نشانه‌های پیشرفت بیماری مشاهده شود.

بنابراین، تلاش برای تشخیص هپاتیت C در کوتاه‌مدت امری هوشمندانه است تا از آسیب کبدی، پیشرفت به حالت سیروز و دیگر پیامدهای منفی سلامت پیشگیری شود.

داده‌های CDC درباره هپاتیت C

مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های ایالات متحده آمریکا (^[8]CDC) برآورد کرده است که در فاصله سال‌های ۲۰۱۳ تا ۲۰۱۶، حدود ۲٫۴ میلیون نفر در ایالات متحده آمریکا به ویروس HCV آلوده بوده‌اند. با وجود اینکه درمان مؤثری برای هپاتیت C از طریق داروهای مهارکننده NS5A و مهارکننده پلی‌مراز NS5B وجود دارد، بسیاری از بیماران هنوز به این داروها دسترسی کافی ندارند.

همان‌طور که در مقاله‌ی منتشر شده در سال 2023 در Today’s clinical lab بیان شده است، هزینه‌های بالای درمان، پوشش ناکافی بیمه‌ای، و دشواری در تشخیص بیماری هپاتیت C از عوامل محدودکننده‌ی دسترسی بیماران به درمان هستند. هرچند آزمایشگاه‌ها نمی‌توانند هزینه‌های درمان یا بیمه را تغییر دهند، اما می‌توانند با بهبود روش‌های تشخیصی HCV نقش مهمی در کنترل بیماری ایفا کنند.

اهمیت انجام آزمایشات تشخیص هپاتیت  C

امروزه آزمایش آنتی‌بادی HCV به‌صورت گسترده در بیمارستان‌ها انجام می‌شود و آگاهی عمومی نسبت به آن افزایش یافته است. فرایند تشخیص هپاتیت C در آزمایشگاه با تست آنتی‌بادی HCV آغاز می‌شود، که یکی از پروتئین‌های آنتی‌ژنی ویروس را هدف قرار می‌دهد.

هزینه تست آنتی‌بادی HCV به‌مراتب کمتر از برخی آزمایش‌های دیگر است، اما ممکن است انجام آن برای بعضی آزمایشگاه‌های کوچک چالش‌برانگیز باشد. خوشبختانه، امروزه بسیاری از این تست‌ها قابلیت ادغام در دستگاه‌های شیمی بالینی با توان بالا (High-throughput) را دارند، که انجام آن‌ها را حتی در حجم پایین آزمایش آسان‌تر می‌کند.

در صورت شناسایی آنتی‌بادی HCV (که نشان‌دهنده عفونت فعلی یا پیشین است)، لازم است آزمایش‌های تکمیلی انجام شده و بیمار به پزشک متخصص گوارش ارجاع داده شود. با این حال، تشخیص صرفِ آنتی‌بادی HCV برای پزشک متخصص کافی نیست، زیرا نشان نمی‌دهد که عفونت حاد، مزمن یا درمان‌شده است. برای تعیین وضعیت دقیق عفونت و تصمیم‌گیری درمانی مناسب، انجام آزمایش RNA ویروس HCV ضروری است.

مزایای انجام آزمایش تک‌ویزیتی HCV

زمانی که انجام آزمایش HCV به دو مرحله‌ی جداگانه نیاز دارد. یعنی ابتدا آزمایش آنتی‌بادی HCV و سپس در مراجعه‌ای دیگر آزمایش RNA ویروس. بسیاری از بیماران برای مرحله‌ی دوم بازنمی‌گردند و روند تشخیص ناقص می‌ماند.

طبق آمار اداره سلامت و بهداشت روان نیویورک^[9] ، حدود ۳۴ درصد از افرادی که تست آنتی‌بادی HCV آن‌ها مثبت بوده، هیچ‌گاه برای آزمایش پیگیری RNA مراجعه نکرده‌اند. این امر باعث می‌شود آن‌ها از مراقبت‌های بعدی و درمان‌های قطعی محروم بمانند.

نتایج مشابهی نیز در مطالعه‌ی گروهی هپاتیت مزمن (Chronic Hepatitis Cohort Study) گزارش شد که نشان داد ۳۸ درصد از بیماران آزمایش را کامل نکردند.

بر اساس دستورالعمل‌های جدیدCDC ، یکی از روش‌های جدید تشخیص هپاتیت C انجام غربالگری همگانی و آزمایش تک‌ویزیتی HCV است. در آزمایش تک ویزیتی HCV (single visit testing)، در صورتی که نتیجه‌ی آزمایش آنتی‌بادی HCV مثبت باشد، به‌صورت خودکار (reflex) همان نمونه خون برای آزمایش RNA ویروس HCV استفاده می‌شود؛ . بنابراین، بیمار نیازی به مراجعه مجدد یا خون‌گیری دوباره ندارد.

این روش کمک می‌کند که تمام آزمایش‌های لازم بدون اینکه بیمار مجبور شود دوباره برای خون‌گیری به آزمایشگاه مراجعه کند، انجام شود.

شواهد و نتایج اجرای روش تک‌ویزیتی

مزایای این روش به‌خوبی در آمارها مشخص است. برای مثال:

• در مراکز Veterans Health Administration که هنوز از روش سنتی پیگیری برای آزمایش RNA استفاده می‌کردند، تنها ۶۴ درصد بیماران مرحله‌ی دوم را کامل کردند.

• اما در مراکزی که از روش خودکار reflex RNA استفاده شد، ۹۸ درصد از بیماران آزمایش را تا انتها انجام دادند.

نمونه‌ی دیگر مربوط به مرکز Cherokee Nation Health Services است که پس از اجرای این روش، نرخ تکمیل آزمایش از ۶۸ درصد به ۸۵ درصد افزایش یافت.

اجرای ساده در آزمایشگاه‌ها

اجرای آزمایش تک‌ویزیتی تشخیص هپاتیت C کار پیچیده‌ای نیست؛ تنها با یک تغییر ساده در منوی آزمایشگاه و پشتیبانی بخش فناوری اطلاعات (IT/IS) ^[10] می‌توان آن را انجام داد.

سیستم‌های بهداشتی باید آزمایش آنتی‌بادی HCV جداگانه را با آزمایش خودکار (Reflex) HCV  جایگزین کنند تا پزشکان و سایر ارائه‌دهندگان خدمات درمانی بتوانند به راحتی از آن استفاده کنند. در برخی کشور‌ها مانند ایالات متحده آمریکا این جایگزینی سیستمی اتفاق افتاده و نمونه ای از آن در تصویر زیر ارائه شده است.

آزمایش تک‌ویزیتیHCV در مرکز Bellin Health اجرا شد و نتایج قابل توجهی داشت. در مدت ۱۰ ماه پیش از اجرای این تغییر در روش آزمایش، تنها ۱۰ نفر از ۲۶ بیمار (معادل ۳۸ درصد) که نتیجه‌ی آنتی‌بادی HCV آن‌ها مثبت بود، آزمایش RNA ویروس را تکمیل کردند.

اما در چهار ماه پس از به‌روزرسانی فهرست آزمایش‌ها (Preference List) و اجرای روش تک‌ویزیتی، ۶۹ نفر از ۷۴ بیمار (معادل ۹۲ درصد) مرحله‌ی آزمایش RNA را نیز انجام دادند.

این آمار نشان می‌دهد که با تغییری ساده در فرآیند آزمایشگاهی، می‌توان نرخ تکمیل آزمایش هپاتیت C را بیش از دو برابر افزایش داد و بیماران بیشتری را به مسیر درمان مؤثر هدایت کرد.

غربالگری همگانی؛ یکی از روش‌های جدید تشخیص هپاتیت C

طبق توصیه‌های مرکز کنترل و پیشگیری بیماری‌ها (CDC)، سیستم‌های بهداشتی باید غربالگری همگانی HCV را برای همه بزرگسالان ۱۸ سال به بالا، حداقل یک بار در طول زندگی آن‌ها انجام دهند. به ویژه در مناطقی که شیوع بیماری ۰٫۱ درصد یا بیشتر است. با توجه به برآورد CDC که نشان می‌دهد بین سال‌های ۲۰۱۳ تا ۲۰۱۶ حدود ۲٫۴ میلیون نفر در ایالات متحده آمریکا به HCV مبتلا بوده‌اند، از آنجا که بسیاری از این افراد بدون علامت (silent infection) هستند، لازم است جمعیت بیشتری تحت غربالگری قرار گیرند تا موارد پنهان شناسایی شوند.

وقتی علائم بیماری بروز پیدا می‌کنند، معمولاً آسیب قابل‌توجهی به کبد وارد شده و عوارض جدی سلامتی ایجاد شده است. این مسئله یکی از دلایل اصلی توصیه‌های CDC برای غربالگری همگانی است، زیرا بسیاری از عوارض مرتبط با HCV با تشخیص زودهنگام قابل پیشگیری هستند.

یکی از استراتژی‌های ساده اما مؤثر برای غربالگری همگانی، اجرای روش عدم انصراف (opt-out) است. در این روش، به بیمار اطلاع داده می‌شود که آزمایش HCV به طور خودکار در برنامه غربالگری پیشگیرانه او گنجانده شده است.

بیماران همچنان می‌توانند تصمیم بگیرند از انجام آزمایش صرف‌نظر کنند، اما ثابت شده است که اجرای روش عدم انصراف (opt-out) بسیار مؤثر می‌باشد، زیرا نگرش منفی و یا احساس شرم اجتماعی مرتبط با آزمایش HCV  را از بین می‌برد.

این روش، راه بسیار مؤثری است تا مطابق با توصیه CDC، همه افراد ۱۸ سال به بالا حداقل یک بار در طول زندگی خود مورد آزمایش تشخیص هپاتیت C قرار گیرند.

یک نکته قابل توجه

در زمان اجرای این توصیه‌ها، لازم است قوانین بخش فناوری اطلاعات (IT/IS) درباره انجام آزمایش‌های تکمیلی یا استفاده از یک لوله برای چند آزمایش بازبینی شود.

آزمایشگاه‌ها باید پروتکل‌هایی داشته باشند تا مطمئن شوند همه آزمایش‌های HCV روی لوله‌ای اختصاصی انجام می‌شوند. استفاده از لوله اختصاصی اهمیت زیادی دارد، زیرا در دستگاه‌هایی که از یک پروب نمونه استفاده می‌کنند، احتمال انتقال آلودگی بین نمونه‌ها وجود دارد.

استفاده از سر‌سوزن‌های یک‌بار‌مصرف به‌عنوان بهترین روش عملی توصیه می‌شود و می‌تواند احتمال انتقال آلودگی متقابل بین نمونه‌ها را کاهش دهد. اگرچه انتقال آلودگی به ندرت اتفاق می‌افتد، اما نتیجه مثبت کاذب  HCV  می‌تواند پیامدهای مهمی داشته باشد.

یادآوری به بیماران برای پیگیری آزمایش‌ها

یکی از ابزارهای کمکی برای سیستم‌های بهداشتی، استفاده از یادآوری‌ها در پرونده پزشکی الکترونیکی بیمار است.

این یادآوری‌ها برای اطلاع‌رسانی به بیماران درباره مراقبت‌های بهداشتی عقب‌افتاده آن‌ها استفاده می‌شوند. امروزه این روش به‌طور گسترده برای یادآوری واکسیناسیون‌های عقب‌افتاده مثل آنفولانزا (influenza)، پنوموکوک (pneumococcal)، زونا (shingles)، COVID-19 و واکسن‌های دیگر استفاده می‌شود.

این یادآوری‌ها به بیماران اطلاع می‌دهند که برای رسیدگی به مراقبت‌های بهداشتی عقب‌افتاده، وقت ویزیت خود را برنامه‌ریزی کنند. با ارسال یادآوری در پرونده بیمار برای آزمایش HCV عقب‌افتاده، می‌توان به بیماران کمک کرد تا آزمایش غربالگری خود را کامل کنند.

در برخی کشورها مانند ایالات متحده آمریکا، بسیاری از مراکز بهداشتی با استفاده از یادآوری‌های خودکار در پرونده الکترونیکی بیماران، افرادی را که آزمایش HCV یا واکسیناسیون‌های عقب‌افتاده دارند، مطلع می‌کنند تا مراقبت‌های پیشگیرانه خود را تکمیل کنند. یک نمونه یادآوری آزمایش HCV که عقب افتاده است، مشابه تصویر زیر می‌باشد:

جمع‌بندی

هپاتیت C یک بیماری ویروسی کبدی است که توسط ویروس هپاتیت (HCV) C ایجاد می‌شود. این بیماری باعث التهاب و آسیب به سلول‌های کبدی می‌شود و می‌تواند در طول زمان منجر به مشکلات جدی‌تری مانند فیبروز کبدی، سیروز و نارسایی کبد شود. با به‌کارگیری روش‌های جدید تشخیص هپاتیت  C، امکان شناسایی سریع‌تر بیماران و شروع درمان به موقع افزایش می‌یابد.

با اعمال چند تغییر ساده اما مؤثر در پرونده الکترونیکی بیمار، سیستم‌های بهداشتی می‌توانند تشخیص هپاتیت C  را به‌طور چشمگیری بهبود دهند. غربالگری همگانی، تعداد بیشتری از موارد HCV پنهان را شناسایی می‌کند و آزمایش تک‌ویزیتی HCV باعث می‌شود که بیشتر بیماران مبتلا، آزمایش خود را تکمیل کنند.

این کار باعث می‌شود پیگیری درمان توسط پزشک متخصص بهتر انجام شود. زیرا همه اطلاعات لازم برای درمان در پرونده بیمار موجود است. با ترکیب روش‎‌های جدید تشخیص هپاتیت C، مدیریت بیماران سریع‌تر انجام می‌شود، میزان بیماری و انتشار HCV کاهش می‌یابد و نتایج درمانی بیماران بهبود پیدا‌ می‌کنند.