فصل دوم، اخلاق و قوانین در مجموعه درمانی

در بخش قبل، با نقش حیاتی فلبوتومی در نظام سلامت آشنا شدیم. همچنین به بررسی ضرورت خون‌گیری، تاریخچه آن از دوران باستان تا پزشکی مدرن و ابزارها و روش‌های رایج مانند پانکچر وریدی و پوستی پرداختیم. با ویژگی‌های شخصیتی لازم برای فلبوتومیست‌ها، اصول شناسایی دقیق بیماران، مراحل فرآیند آزمایش (پیش‌تحلیلی، تحلیلی و پسا‌تحلیلی)، خطاهای رایج و راهکارهای جلوگیری از آن‌ها، و نکات بهداشتی و رفتاری حرفه‌ای مورد بحث آشنا شدیم. در این قسمت، به مجموعه قوانین و اخلاق در محیط های درمانی می‌پردازیم و حقوق بیمار و کادر درمانی را بررسی می‌کنیم.

اخلاق و قوانین در مجموعه درمانی

پیش از هر چیز باید بدانیم که اخلاق و قوانین تفاوت دارند؛ اخلاق راهنمایی‌های اجتماعی بر پایه اصول و ارزش‌های اخلاقی است، در حالی‌که قوانین مجموعه‌ای از قواعد یا مقرراتی هستند که در صورت نقض، پیامدها یا مجازات‌هایی به دنبال دارند. همه کارکنان حوزه سلامت دیر یا زود با تصمیم‌گیری‌های اخلاقی و قانونی روبه‌رو می‌شوند. برخی شرایط ممکن است از نظر قانونی مجاز اما از نظر اخلاقی نادرست باشند یا برعکس. پس همیشه تلاش کنید منصف و صادق باشید. هنگام تصمیم‌گیری اخلاقی، میتوانید از خود بپرسید:

• آیا این تصمیم به نفع هر دو طرف (بیمار و سرپرست من) است؟اگر این تصمیم در روزنامه چاپ شود، درباره خودم چه حسی خواهم داشت؟
• آیا می‌توانم با تبعات این تصمیمم زندگی کنم؟
• آیا این اقدام قانونی است؟

مسائل قانونی پایه در سیستم درمانی شامل چه مواردی می‌شوند؟

شما به‌عنوان یک کارمند سلامت، موظف هستید بهترین مراقبت ممکن را به بیماران ارائه دهید. همیشه به یاد داشته باشید که بیماران حق دارند هرگونه روند درمانی را رد کنند. اما این عدم رضایت باید مستند شود؛ اگر مستند نشود، انگار هیچ وقت اتفاقی نیفتاده است.

باید با واژه‌ها و تعاریف قانونی زیر آشنا باشید:

• سهل‌انگاری (Negligence) : عدم ارائه مراقبت مناسب
• قصور پزشکی (Malpractice) : مراقبت نامناسب از بیمار توسط متخصص سلامت که منجر به آسیب می‌شود
• تهدید به آزار (Assault) : تلاش یا تهدید به لمس شخصی بدون رضایت او
• ضرب و جرح (Battery) :لمس عمدی شخصی بدون رضایت او

از قصور تا خطای حرفه‌ای: مثال‌هایی برای یادگیری بهتر قوانین فلبوتومی

سناریو ۱

• کودک پس از مراجعه به مرکز درمانی جهت خونگیری شدن، شروع به گریه می‌کند و می‌خواهد فرار کند. کارمند کودک را در اتاق حبس کرده و در را قفل می‌کند و نمونه‌گیری را انجام می‌دهد.

سناریو ۲

•  نمونه‌گیر در خانه سالمندان از دو بیمار با نام‌های مشابه خون می‌گیرد، اما تاریخ تولد آن‌ها را چک نمی‌کند و نمونه‌ها اشتباه برچسب‌گذاری می‌شوند. نمونه‌های خون تست می‌شوند و نتایج آزمایش به پزشکشان ابلاغ می‌شود.

سناریو ۳

بیماری که بارها در یک مطب بدون هیچ مشکلی از او خون‌گیری شده بود، این بار توسط نمونه‌گیر جدیدی که ظاهرا عجله داشت خون‌گیری شد. زاویه ورود سوزن نامناسب بود و از رگ رد شد و آن‌را پاره کرد. پس از چند بار جا‌به‌جا کردن سوزن در دست بیمار، خونگیری انجام شد؛ اما بدلیل پارگی رگ، در محل خونگیری هماتوم و کبودگی شکل گرفت. پس از پایان خونگیری، بیمار از درد شدیدی در ساعد شکایت داشت و در نهایت، بیمار دچار آسیب عصبی دائمی شد.

سناریو ۴

نمونه‌گیری در بیمارستان در حال انجام خونگیری صبح بود. یک بیمار سنگین‌وزن برای رفتن به دستشویی از او کمک خواست. هنگام جابه‌جایی بیمار روی زمین خیس سر خورد. نمونه گیر موفق نشد از افتادن بیمار جلوگیری کند و در انتها بازوی بیمار شکست.

در همه این موارد، دادگاه ممکن است به نفع بیمار حکم دهد. در اکثر موارد، مجموعه درمانی مورد شکایت قرار می‌گیرد، ولی در موارد تهدید یا ضرب و جرح، خود فلبوتومیست نیز ممکن است مستقیماً تحت پیگرد قرار گیرد.در هر حالت، احتمالا آن مرکز با همکاری با نمونه گیر متخلف مخالفت می‌کند و او شغل خود را از دست می‌دهد. این موارد دلایل قانع کننده‌ای برای ضرورت آشنایی با تکنیک‌های درست و رعایت حدود شغلی می‌باشند.

رضایت بیمار یعنی چه و چند نوع دارد؟

آیا تابحال پیش آمده که به مطب پزشکی مراجعه کرده باشید و احساس کنید با امضا کردن “رضایت‌نامه درمان”، اختیار کامل خود را واگذار می‌کنید؟ ؟ یکی از فرم‌هایی که در بدو پذیرش ارائه می‌شود، “رضایت برای درمان” است. وقتی مراجعه کننده، فرم رضایت را پر می‌کند، به مرکز درمانی اجازه تام می‌دهد که خدمات پزشکی از جمله خون‌گیری را برای وی انجام دهد. بعنوان نمونه‌گیر، شما باید بیمار را از خطرات احتمالی مانند عفونت، آسیب عصبی، یا هماتوم (خون‌مردگی زیر پوست) که ممکن است در پی انجام خدمات اتفاق بیفتند آگاه کنید.

انواع رضایت

• رضایت آگاهانه: (Informed Consent) بیمار اطلاعات کامل در مورد روند درمان و خطرات احتمالی دریافت کرده و به صورت شفاهی یا کتبی رضایت خود را اعلام می‌کند.

رضایت ضمنی: (Implied Consent) رضایت از طریق حرکات بدن داده می‌شود. این نوع از رضایت معمولا در شرایط اضطرار داده می‌شود. این اتفاق می‌تواند در اورژانس بیمارستان یا محیط کلینیک رخ دهد. اگر بیماری قبلاً بارها خون داده، وقتی بدون گفتن کلمه‌ای بازویش را برای خون‌گیری دراز می‌کند، یعنی رضایت خود را از خونگیری اظهار کرده و از عواقب ممکن اطلاع دارد

پرونده پزشکی چیست و چه کاری می‌کند؟

برای هر بیمار، وجود پرونده پزشکی ضروری است؛ چرا که از یک کارمند بخش درمان نمی‌توان انتظار داشت بیماری که یک سال گذشته برای خونگیری مراجعه کرده را به خاطر بیاورد. پرونده های پزشکی باید خوانا، دقیق و کامل باشند، چون در موارد دعاوی حقوقی می‌تواند سند مهمی باشد. همچنین برای موارد غیرپزشکی مانند صدور صورت‌حساب، بررسی کیفیت  و بازبینی نیز  استفاده می‌شوند. طبق قانون، همه مراکز درمانی باید از سیستم پرونده الکترونیک (Electronic Medical Records (EMR))استفاده کنند تا دقت ثبت اطلاعات بیشتر و خطای انسانی کمتر شود.

 قانون “حفظ حریم خصوصی سلامت” چه کاربردی دارد؟

قانون  HIPAA یا  Health Insurance Portability and Accountability Act الزام می‌کند که تمام اطلاعات بیمار محرمانه باقی بماند. بعنوان یک کادر درمان شما تحت اجبار قانونی هستید که تمام اطلاعات بیمار را تا جای ممکن محرمانه نگه دارید. اطلاعات تنها در حد نیاز و برای کسانی که ضرورت دارد در اختیار قرار می‌گیرد. نقض حریم خصوصی می‌تواند جریمه‌های سنگینی برای مرکز درمانی در پی داشته باشد.

نمونه‌هایی از نقض قانون HIPAA

• یکی از پرسنل آزمایشگاه به همکار خود اجازه می‌دهد از رمز عبور او استفاده کند تا نتایج آزمایش اقوام خود را ببیند.
• در صف فروشگاه، همسر یکی از بیماران شما درباره آماده بودن یا نبودن نتیجه آزمایش PSA او از شما سوال می‌کند.
• یکی از فلبوتومیست‌ها چندین بار درخواستی را از طریق تلفن تکرار می‌کند که در این درخواست نام بیمار و تاریخ تولد او گفته می‌شود. این اتفاق در حضور سایر بیماران میفتد.
• یکی از پرسنل آزمایشگاه برای صرف ناهار آزمایشگاه را ترک می‌کند اما روی صفحه کامپیوتر او اطلاعات حساسی از بیمار باقی می‌ماند.

آیا فکر می‌کنید به‌عنوان نمونه‌گیر، حق دارید از وضعیت HIV بیمار اطلاع داشته باشید؟

جواب این سوال خیر است؛ تنها حالتی که شما حق دارید از این موضوع خبر داشته باشید، زمانی است که شما با سوزن آلوده، نیدل استیک شده باشید. در این حالت، هم شما و هم بیمار باید برای بیماری‌های منتقله از طریق خون مانند HIV و هپاتیت آزمایش شوید نترسید و هرگونه تماس با خون یا مواد آلوده را گزارش دهید. در صورت ابتلا به بیماری‌های عفونی ناشی از کار، برخی مزایای جبران خسارت ممکن است شامل حال شما شود.شما وقتی در سیستم درمانی مشغول به کار می‌شوید، همیشه با این فرض عمل کنید که خون آلوده است—زیرا برخی بیماران از ابتلای خود بی‌خبرند.

در اوایل دهه ۱۹۸۰، HIV جدید و  بسیار ترسناک بود. اما حالا، درمان‌های بسیاری برای این بیماری وجود دارد. تا به امروز، شایعترین پاتوژن یا عامل بیماریزای منتقله توسط خون، ویروس هپاتیت B است.

^[۱] CMS و ^[۲] CLIA

تا به حال چیزی درباره‌ی بازدیدهای دولتی از مراکز مراقبت یا بازرسان بهداشت برای رستوران‌ها چیزی شنیده اید؟ مرکز خدمات درمانی و پزشکی (CMS) یک آژانس فدرال است که عملکردی مشابه دارد، اما برای آزمایشگاه‌های بالینی. این آژانس تمام آزمایش‌های آزمایشگاهی (به جز تحقیقاتی) که بر روی انسان‌ها در ایالات متحده انجام می‌شود را از طریق اصلاحات بهبود آزمایشگاه‌های بالینی (CLIA) تنظیم و کنترل می‌کند. CMS این قدرت را دارد که آزمایشگاه‌هایی که استانداردها را رعایت نمی‌کنند تعطیل کند. بعلاوه، تعیین می‌کند که چه کارهایی را در آزمایشگاه می‌توان و نمی‌توان انجام داد. همچنین وظیفه بازرسی و تضمین کیفیت نتایج آزمایشگاهی را نیز بر عهده دارد. ضمنا این آژانس  مجوز انجام خون‌گیری، جمع‌آوری نمونه‌ها و انجام تست‌های ساده (waiver testing) را صادر می‌کند.

CLSI، مؤسسه استانداردهای بالینی و آزمایشگاهی

منابع و انرژی زیادی صرف آن می‌شود که از دقت و صحت نتایج آزمایشگاهی مطمئن شویم. پزشکان، درمان و دوز دارویی را با اتکا به این نتایج پیش می‌برند.

CLSI ، اسناد استاندارد و راهنماهایی برای انجام دقیق آزمایش‌ها تهیه می‌کند. این اسناد توسط کمیته‌هایی از متخصصان توسعه داده می‌شوند و برای تضمین دقت و کیفیت نتایج هستند. شکل گرفتن استانداردهای CLSI، پروسه طولانی و پویایی میباشد. هر کمیته CLSI، مدارکی مربوط به یک زمینه مشخص را ایجاد می‌کند.

• استانداردها: مدارکی هستند که الزامات دقیق برای مواد، روش‌ها یا عملکردها مشخص می‌کنند.
• راهنماها: پیشنهادهایی برای نحوه اجرای فرآیندها هستند و قابل تطبیق با نیازهای محلی می‌باشند.
• گزارش‌ها: اسنادی هستند که بدون بررسی اجماعی در اختیار کمیته مربوطه قرار می‌گیرند.
• محصولات جانبی: شامل هر کالایی است که ارائه یا فروخته میشود و برای استفاده در رابطه با استاندارد یا دستورالعمل CLSI در نظر گرفته شده است. شامل: نمودارها، نرم‌افزارها و قالب‌ها هستند.

مثال راهنمای : CLSI هنگام ضدعفونی کردن محل خون‌گیری، با حرکات بلند رفت‌وبرگشتی ناحیه‌ای به اندازه ۵×۵ سانتی‌متر را پاک کنید.

کمیسیون مشترک (The Joint Commission)

کمیسیون مشترک، هزاران سازمان بهداشتی و درمانی در ایالات متحده را اعتبارسنجی و گواهی می‌کند. این سازمان مستقل، غیر دولتی و غیرانتفاعی است. استانداردهای عملیاتی آن بر بهبود مستمر ایمنی بیماران و کیفیت مراقبت‌ها تمرکز دارد و آنرا به‌روزرسانی می‌کند. برنامه اهداف ایمنی بیمارا (NPSGs ^[3]) ، ایمنی بیماران را با تعیین الزامات در زمینه‌هایی مانند شناسایی دقیق بیمار، انتقال نتایج آزمایش‌ها، و آموزش لازم برای کارکنان مراقبت‌های بهداشتی افزایش می‌دهد.

اهداف ایمنی بیماران (NPSGs) نیاز به شناسایی دو مرحله‌ای بیماران را الزامی می‌دانند. به عنوان مثال، باید هویت بیمار را با تطابق دستبند بیمار و پرونده پزشکی و همچنین پرسیدن شماره تلفن، آدرس منزل یا تاریخ تولد او تأیید کرد. همیشه از بیماران بخواهید که نام خود را بگویند، سپس آن را با نام موجود روی دستبند یا برگه درخواست آزمایش مطابقت دهید. برای اطمینان از این که نتایج آزمایش‌ها در سریع‌ترین زمان ممکن گزارش می‌شوند، NPSGs بر نیاز به ارتباط فعال بین فرد انجام‌دهنده آزمایش و پزشک سفارش‌دهنده آن تأکید دارند. آموزش مداوم کارکنان در زمینه ایمنی و کنترل عفونت از طریق رعایت بهداشت دست‌ها و استفاده صحیح از مواد ضدعفونی‌کننده، لایه‌ای مضاعف از ایمنی فراهم می‌کند.