آزمایش CRP برای ارزیابی خطر بیماری های قلبی

CRP (پروتئین واکنشی c) پروتئینی است که در هر زمان که در بدن التهاب حادی وجود داشته باشد وارد جریان خون می‌شود. شواهد موجود نشان می‌دهد که آترواسکلروز یک پروسه التهابی است.

مواد و محصولاتی که بعنوان مارکرهای قلبی در نظر گرفته می‌شوند، در حال تکمیل و توسعه می‌باشند. در حال حاضر آنتی‌ژن‌ها و آنتی‌بادی‌های قابل دسترس برای تروپونین Iء(TnI)، تروپونین Tء(TnT)، تروپونین Cء(TnC)، میو گلوبین، پروتئین حمل‌کننده اسیدهای چرب (FABP)، ایزو آنزیم گلیکوژن فسفریلاز (GPBB)،ءCRP با حساسیت بالا، آلبومین ادراری، پروتئین S-100 و Pro BNP /NT-Pro BNP وجود دارد. پروتئین واکنشی فاز حاد سرم (CRP) از حدود سال‌های ۱۹۵۰ بعنوان یک مارکر غیر اختصاصی برای التهاب شناخته شده است و سطوح بالای CRP در جریان عفونت‌های باکتریال و ویرال و نیز در بیماری‌های غیرعفونی از قبیل اختلالات روماتیسمی و بدخیمی‌ها نشان داده شده است. در بین مارکرهای مختلف مربوط به التهاب، CRP و IL-6 قوی‌ترین رابطه را با حوادث قلبی عروقی نشان داده‌اند. در سندرم‌های حاد کرونری غلظت‌های افزایش یافته CRP ممکن است پاسخی به نکروز میو کارد باشد.

آزمایش CRP با حسایت بالا (با توجه به تست‌های فوق‌العاده حساسی که برای اندازه‌گیری CRP وجود دارد) برای پیش‌بینی حملات قلبی مفید می‌باشد. این غلظت‌ها معمولا پائین‌تر از آن چیزی هستند که با روش‌های سنتی موجود اندازه‌گیری می‌شوند.

انجمن قلب آمریکا (AHA) و مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها (CDC) آزمایش محدود CRP را برای بیمارانی که در ۱۰ سال آینده از زندگی خود در معرض خطر بیماری‌های قلبی هستند (با توجه به فاکتورهایی مانند سن، میزان کلسترول، و یا فشار خون بالا) توصیه نموده‌اند. در صورت بروز نتایج مثبت، بیماران تحت درمان‌های پیشگیری کننده و مراقبتی بشرح زیر قرار می‌گیرند:

استفاده از داروهای کاهش‌دهنده فشار خون و کلسترول پلاسما، ایجاد تغییراتی در سبک و روش زندگی، ترک سیگار، رژیم غذایی بهتر، ورزش و نگاهداشتن وزن مناسب.

اگر فردی دارای فاکتورهای خطر کمی برای  بیماری شریان کرونر باشد اما سابقه فامیلی قوی برای این بیماری داشته باشد، تست CRP نیز برای وی درخواست می‌شود و اگر نتیجه تست مثبت باشد او نیز باید یک برنامه پیشگیری را شروع نماید. این برنامه عبارت از رژیم دارویی با دوز پایین آسپرین و احتمالا داروهای دیگر و نیز تشویق به نگاه‌داشتن وزن مناسب از طریق تغذیه و ورزش می‌باشد.

کاربرد دیگر تست در مورد افرادی است که بیماری شریان کرونری ثابت شده‌ای داشته و در حال مصرف دارو می‌باشند. در این صورت نتایج تست CRP در نشان دادن اینکه آیا داروهای مصرفی مفید هستند و یا بدون تاثیر کمک کننده می‌باشد.

افزایش مقدار CRP دقیقا به همان اندازه افزایش سطح LDL کلسترول اهمیت دارد. علاوه‌بر این سطوح بالای CRP ممکن است بیماران در معرض خطر زیاد را که تنها با اندازه‌گیری آزمایش LDL  کلسترول (و نرمال بودن آن) فراموش شده‌اند شناسایی کند.

افراد با میزان CRP بالا ولی کلسترول نرمال دارای ریسک بیشتری نسبت به آن‌هایی هستند که CRP نرمال ولی LDL کلسترول بالایی دارند. به عبارت دیگر CRP یک مارکر مستقل و غیروابسته برای خطر بیماری‌های کاردیوواسکولار می‌باشد و ممکن است توضیح دهنده این موضوع باشد که چرا برخی از افراد علی‌رغم داشتن سطوح نرمال کلسترول بیماری شریان کرونری قابل توجهی را نشان می‌دهند.

آیا تعیین سطوح CRP بصورت یک آزمایش روتین برای همه بیماران توصیه می‌شود؟

در پاسخ به این سئوال آتفاق نظر وجود ندارد. دکتر لوری موسکا از دانشگاه کلمبیا عقیده دارد که آزمایش CRP حداقل تا مدتی که مطالعات راندوم نیز این مسئله را تایید کنند و نیز تا زمانی که راه‌های موثر در درمان سطوح بالای CRP معرفی شوند نباید به صورت تست روتین انجام شود، اما برای مشخص کردن خطر حوادث قلبی عروقی در یک فرد اندازه‌گیری CRP باید به لیست تست‌های غربالگری اضافه شود.

هنوز بهترین راه کاهش مقدار CRP یا حتی این مطلب که کاهش CRP در کاهش خطر حوادث قلبی عروقی تا چه حد موثر است را نمیدانیم. اگر چه شواهد و مدارکی وجود دارد که نشان می‌دهد داروهای آسپرین و استاتین می‌توانند سطوح CRP و ریسک قلبی را حتی در افراد با سطوح نرمال کلسترول کاهش دهند. از طرف دیگر تغییرات مشخصی در روش و سبک زندگی نیز می‌توانند منجر به کاهش مقدار CRP شوند. دخانیات سطح CRP را افزایش می‌دهد. سندروم متابولیک X نیز با سطوح بالای CRP رابطه مستقیم دارد و بیماری پریودنتال نیز یک علت معمولی برای افزایش مقادیر CRP می‌باشد و بهداشت ضعیف دهان با خطر حملات قلبی و شوک در ارتباط می‌باشد.

رابطه CRP و CTnT (تروپونین T قلبی) در پیش آگهی بیماری قلبی

افزایش CPR یک نشانگر پروگنوستیک مهم برای طبقه‌بندی ریسک زودرس در سندروم حاد کرونری می‌باشد که می‌تواند به طور مستقل و یا در ارتباط با افزایش CTnT باشد.

در یک مطالعه مقدار CUTOFF برای CRP سه میلی‌گرم در لیتر و برای CTnT یک‌دهم میکروگرم در لیتر بوده است. در بیمارانی‌که نکروز میو کارد با افزایش CTnT داشته‌اند مقادیر CRP در زمان طولانی‌تری نسبت به CTnT شروع به افزایش می‌کند.

CTnT از ذخیره سیتوزولیک CTnT در میوسیت‌های قلبی آسیب دیده مستقیما آزاد شده و وارد پلاسما می‌شود در حالی‌که در مورد CRP یک فاز تاخیری وجود دارد بدین صورت که ابتدا IL_6 از میوکارد آسیب دیده آزاد شده و ظرف چند دقیقه بعد از پرفوزین مجدد شریان آسیب دیده درون سینوس کرونری ظاهر شده و برای آن‌که شاهد افزایش CRP پلاسما باشیم، سایتوکائین آزاد شده بدنبال آسیب بافتی باعث سنتر CRP در سلول‌های کبدی و سپس افزایش مقدار آن در پلاسما می‌گردد. فاز تاخیری برای نشان دادن مقدار افزایش CRP در پلاسما به طور متوسط حدود ۲۲ ساعت است و حداکثر افزایش مقدار آن حدود ۸۳ ساعت بعد از حمله میو کارد می‌باشد.

بیمارانی که در الکتروکاردیوگرام هنگام پذیرش St elevation نشان نداده و غلظت CRP پائین‌تری از سطح Cutoff داشته‌اند، ۵ ساعت بعد از شروع علائم مقادیر CRP تنها در ۵/۴% از آنان بیش از mg/Lء۳ گردید در حالی‌که در همین زمان نزدیک ۵۰% آن‌ها دارای CTnT غیرطبیعی بودند.

۸ ساعت بعد از شروع علائم، مقدار CRP در ۱۶% آنان و مقدار cTnT در ۷۶% آنان غیرنرمال گردید. این نشان می‌دهد که CRP دارای ارزش پروگنوستیک مستقل از CTnT است به شرطی که نمونه‌ها در زودترین زمان ممکن بعد از شروع علائم تهیه شده باشند. باید خاطر نشان ساخت که افزایش غلظت CTnT از ۱۲ ساعت بعد از شروع علائم آغاز می‌گردد.

در مطالعه دیگری نیز ۹۱ بیمار باتست CTnT غیرطبیعی در بالین بیمار، میزان مرگ و میر در آنانی که CRP غیرطبیعی نیز داشتند، ۵/۱% بود در حالی‌که در بیماران با CRP نرمال هیچگونه مرگ و میری گزارش نگردید. در این مطالعه نمونه‌ها حداقل ۶ ساعت بعد از شروع علائم تهیه شده بود.

در مطالعه دیگری انسیدانس ترکیبی از مرگ قلبی، انفارکتوس حاد قلبی بدون حادثه مرگ، یا پذیرش به دلیل عود آنژین ناپایدار در بیماران با CRP و CTnT افزایش یافته به میزان ۴۲% و در بیماران با افزایش CTnI و CRP نرمال ۴/۵% و در بیماران با CRP غیرنرمال و CTnI نرمال ۱۱% بوده است. نمونه خون ۸ ساعت بعد از شروع علائم تهیه شده است یعنی زمانی‌که افزایش مقدار CRP مربوط به نکروزمیوکارد مورد انتظار نبوده است.

برای مشخص کردن وضعیت ریسک بیمار نمونه خون برای آزمایش CRP تا حدامکان باید هرچه زودتر بعداز شروع علائم گرفته شود و مناسب‌ترین زمان برای این منظور در طول ۸ ساعت نخست بعد از شروع علائم است. بالعکس در مورد CTnI از ۱۲ ساعت بعد از شروع علائم به بعد می‌باید نمونه خون تهیه شود.

اندازه‌گیری CRP به همراه اندازه‌گیری CTnT بعنوان بخشی از یک پروتکل تصمیم‌گیری کلینیکی برای طبقه‌بندی زودرس میزان خطر و درمان بعدی (به عنوان مثال درمان با مهارکننده گلیکوپروتئین IIb/IIIa و مداخله پوستی بموقع و به هنگام) بویژه در بیماران مبتلا به سندرم حاد کرونر (ACS) با عدم افزایش ST در الکتروکاردیوگرام باید انجام شود.