آزمون‌های مصور تشخیصی در هماتولوژی (سری اول)

سؤال ۱

این یک گسترش خون محیطی (blood film) است که در دمای اتاق  تهیه شده است. چه چیزی را نشان می‌دهد و اهمیت آن چیست؟

پاسخ

این گسترش خون محیطی، تجمع یا آگلوتیناسیون (agglutination) گلبول‌های قرمز را نشان می‌دهد که ناشی از وجود هماگلوتینین سرد (cold haemagglutinin) است. این وضعیت ممکن است یک پدیده اولیه (primary phenomenon) یا ثانوی به علت وجود عفونت و یا لنفوم باشد.

سؤال ۲

این تصویر چیست؟

پاسخ

این یک انگل به نام لوا لوا (Loa Loa) است؛ یکی از انواع میکروفیلاریا (microfilaria) که می‌توانند باعث تورم بافت‌ها شوند؛ به‌طور کلاسیک به صورت الفانتیازیس یا فیلاریازیس لنفاوی (elephantiasis) و نیز لنفادنوپاتی (lymphadenopathy)

یافتن میکروفیلاریاها ممکن است دشوار باشد، زیرا اغلب فقط در زمان‌های خاصی از روز در خون محیطی (peripheral blood) دیده می‌شوند

آن‌ها مورفولوژی یا ریخت شناسی مشخصی دارند، اما توصیه می‌شود که تأیید در یک مرکز تخصصی بیماری‌های گرمسیری (centre specialising in tropical diseases) انجام شود.

سؤال ۳

این گسترش خون محیطی (blood film) چه چیزی را نشان می‌دهد؟

پاسخ 

این گسترش خون محیطی حضور انگل‌های مالاریا داخل سلولی یعنی پلاسمودیوم فالسیپاروم (P. falciparum) را نشان می‌دهد.

انگل‌های پلاسمودیوم فالسیپاروم کوچک هستند (کمتر از نصف قطر گلبول قرمز) و ممکن است بیش از یکی از آن‌ها در یک گلبول قرمز دیده شود.

به‌طور مشخص، این انگل‌ها دارای یک نقطه کروماتین دوگانه هستند. مهم است که با پلاکت‌هایی که روی گلبول‌های قرمز قرار گرفته‌اند اشتباه گرفته نشوند؛ نمونه‌ای از این حالت نیز در همین میدان دید دیده می‌شود

سؤال ۴

تصویر 4 گسترش خون محیطی از یک پسر ۱۴ ساله که دچار تب و گلودرد است. این تصویر چه چیزی را نشان می‌دهد و چه آزمایش تشخیصی لازم است؟

پاسخ 

این تصویر، سلول‌های مشخصه‌ای را نشان می‌دهد که در تب غده‌ای (glandular fever) دیده می‌شوند. این سلول‌ها بزرگ‌اند و سیتوپلاسم آبی کم‌رنگ و فراوانی دارند که به دور گلبول‌های قرمز فرو می‌رود یا آن‌ها را در بر می‌گیرد. این سلول‌ها مونوسیت نیستند، بلکه لنفوسیت‌های T هستند.

تشخیص ممکن است با نشان دادن آنتی‌بادی‌ها  علیه ویروس اپشتین–بار (Epstein‑Barr virus) تأیید شود. به طور کلاسیک، این کار با آزمون پل–بانل (Paul‑Bunnell test) انجام می‌شود که در آن آنتی‌بادی‌های «هتروفیل» (heterophil antibodies) با استفاده از گلبول‌های قرمز گوسفند شناسایی می‌شوند. تصویری مشابه ممکن است در عفونت ناشی از سیتومگالوویروس نیز دیده شود.

سؤال ۵

شکل 5 چه چیزی را نشان می‌دهد؟

پاسخ

این یک LE cell است. این یک پدیده ‌آزمایشگاهی است که با انکوبه کردن سرم بیمار با خون کنترل طبیعی نشان داده می‌شود. سلول LE یک نوتروفیل است که بقایای هسته‌ای را بلعیده است.

اگرچه این یافته برای لوپوس اریتماتوز سیستمیک اختصاصی است، اما حساسیت پایینی دارد و تا حد زیادی با آزمایش آنتی بادی های بر علیه DNA دو رشته ای جایگزین شده است.

سؤال ۶

این گسترش خون محیطی مربوط به یک مرد ۲۵ ساله است که طی سال‌های زیاد متوجه دوره‌های گاه‌به‌گاه زردی شده است که اغلب با عفونت‌های بینابینی همراه بوده‌اند. چه ناهنجاری‌ای در گسترش خون دیده می‌شود و تشخیص محتمل چیست؟

پاسخ

در گسترش خون محیطی بیمار، میکروسفروسیت‌ها (microspherocytes) دیده می‌شوند. تشخیص محتمل اسفروسیتوز ارثی (hereditary spherocytosis) است که می‌تواند با نشان دادن افزایش شکنندگی اسمزی تأیید شود.

اسفروسیتوز ارثی اغلب در چندین نسل یک خانواده مشاهده می‌شود. تعداد میکروسفروسیت‌ها در گسترش خون ممکن است پیش از اسپلنکتومی نسبتاً کم باشد و در یک بررسی معمولی نادیده گرفته شود.

یک ویژگی دیگر این بیماری ممکن است بروز زردی در دوره نوزادی باشد. تشخیص افتراقی اصلی، کم‌خونی همولیتیک خودایمنی است. منفی بودن آزمون آنتی‌گلوبولین مستقیم یا آزمون کومبس مستقیم، بیشتر با اسفروسیتوز ارثی سازگار است.

سؤال ۷

شکل 7 یک گسترش مغز استخوان از یک مرد ۷۲ ساله با شکستگی پاتولوژیک در استخوان بازوی او است. تشخیص چیست؟

پاسخ

در شکل 7 پنج سلول پلاسما نشان داده شده‌اند و تشخیص محتمل مولتیپل میلوما (multiple myeloma) است. در این اختلال، سلول‌های پلاسما در مغز استخوان از نظر تعداد افزایش می‌یابند و اغلب به صورت تجمع‌هایی از ۴ تا ۲۰ سلول دیده می‌شوند. در موارد شدید، ممکن است لایه‌هایی از سلول‌های پلاسما مشاهده شود.

سلول‌های پلاسما معمولاً دارای سیتوپلاسم بازوفیلیک فراوان (abundant basophilic cytoplasm) با یک ناحیه شفاف اطراف هسته هستند که نشان‌دهنده کمپلکس گلژی (Golgi complex) است. هسته خارج از مرکز دارای کروماتین متراکم محیطی  است که به اصطلاح هسته چهره ساعتی (clock face nucleus) نامیده می‌شود.

تشخیص می‌تواند با نشان دادن یک پاراپروتئین (paraprotein) در سرم یا ادرار  همراه با ضایعات استئولیتیک در رادیوگرافی  تأیید شود.

سؤال ۸

شکل 8 یک بیوپسی پوست از بیماری است که ۳۰ روز از پیوند مغز استخوان آلوژنیک او گذشته است. تشخیص چیست؟

پاسخ ۸

این بیماری پیوند علیه میزبان حاد (acute graft‑versus‑host disease, GVHD) است. اگرچه بیوپسی پوست ممکن است نسبتاً غیراختصاصی باشد، اما نفوذ لنفوسیتی همراه با نکروز سلول‌های منفرد اپیدرمی اغلب یک ناحیه شفاف مشخص ایجاد می‌کند که به اصطلاح پدیده «دراپ اوت» (drop out phenomenon) نامیده می‌شود.

سؤال ۹

گلبول‌های قرمز نشان داده شده در شکل 9 چه هستند؟

پاسخ

این گلبول‌های قرمز آکانتوسیت (acanthocytes) هستند. این سلول‌ها ممکن است در ارتباط با آبتالیپوپروتئینمی (abetalipoproteinaemia) دیده شوند یا به صورت اکتسابی در ارتباط با بیماری شدید کبدی ایجاد شوند.

آکانتوسیت‌ها (acanthocytes) یکی از انواع گلبول‌های قرمز غیرطبیعی هستند که با وجود خارها یا زوائد نوک‌تیز مشخص می‌شوند. خارهای آکانتوسیت بلند، نوک‌تیز و باریک هستند و تعداد آن‌ها نسبتاً کم است (کمتر از ۱۰ عدد در هر سلول). ممکن است مقداری تغییر شکل سلول نیز دیده شود. آکانتوسیت‌ها (گاهی سلول‌های خارمانند (spur cells) نیز نامیده می‌شوند.

سؤال ۱۰

شکل 10 یک بیوپسی مغز استخوان از بیماری با شمارش پلاکت برابر با 1000×10⁹/L است. تشخیص چیست؟

پاسخ 

تشخیص محتمل ترومبوسیتمی اساسی (essential thrombocythaemia) است که یک اختلال میلوپرولیفراتیو (myeloproliferative disorder) محسوب می‌شود. از نظر مورفولوژیک، مغز استخوان افزایش تعداد مگاکاریوسیت‌ها را نشان می‌دهد.

در این میدان با بزرگنمایی بالا، چندین مگاکاریوسیت دیده می‌شوند که برخی از آن‌ها تک‌هسته‌ای هستند. علاوه بر این، مغز استخوان افزایش سلولاریته را همراه با افزایش هر دو رده اریتروئیدی و میلوئیدی نشان می‌دهد.