آزمایش شاخص‌های گلبول قرمز

در آزمایش CBC علاوه بر شمارش گلبول‌های سفید و شمارش افتراقی انواعِ آن‌ها، تعداد پلاکت‌ها و شاخص‌های پلاکتی (ایندکس‌های پلاکتی) نیز مورد تجزیه و تحلیل قرار می‌گیرند. بخش با اهمیت دیگر در آزمایش CBC، مربوط به گلبول‌های قرمز است که شامل شمارش تعداد آن‌ها در واحد حجم خون (میلی‌متر مکعب)، اندازه گیری وزنی هموگلوبین (بر حسب گرم در صد میلی لیتر حجم خون) و تعیین نسبت گلبو‌های قرمز به حجم کل خون (هماتوکریت) بر حسب درصد حجمی می‌باشد. علاوه بر این‌ها مشخصات جزیی‌تری از گلبول‌های قرمز تحت عنوان ایندکس‌های گلبول قرمز نیز مورد آزمایش قرار می‌گیرند. به‌طور خلاصه آزمایش شمارش کامل خون شامل شش آزمایش اصلی به شرح زیر است:

• شمارش تعداد گلبول‌های سفید در واحد حجم خون (میلی مترمکعب)
• شمارش تعداد گلبول‌های قرمز در واحد حجم خون (میلی مترمکعب)
• شمارش تعداد پلاکت‌ها در واحد حجم خون (میلی مترمکعب)
• اندازه گیری مقدار هموگلوبین (برحسب گرم در صد میلی لیتر خون)
• اندازه گیری هماتوکریت (برحسب درصد)
• تعیین درصد انواع گلبول‌های سفید (شمارش افتراقی گلبول‌های سفید)

امروزه ایندکس‌های گلبول‌های قرمز و نیز ایندکس‌های پلاکتی با کمک دستگاه‌های پردازشگر خونی، جزئیات بسیار دقیق‌تری را در مورد این سلول‌ها و تغییرات آن‌ها در بیماری‌های مختلف خونی به‌دست می‌دهند.

برای اندازه‌گیری یا محاسبه‌ی ایندکس‌های گلبول‌های قرمز از اطلاعات به‌دست آمده از آزمایش‌های زیر نیز استفاده می‌شود: تعداد گلبول‌های قرمز در واحد حجم خون، مقدار هموگلوبین و هماتوکریت.  

هموگلوبین پروتئینی است که در گلبول‌های قرمز خون وجود دارد و اکسیژن را به اندام‌ها و بافت‌های بدن حمل نموده و دی اکسید کربن را از اندام‌ها و بافت‌ها گرفته و به ریه‌ها انتقال می‌دهد. در صورتی  که سطح هموگلوبین پایین‌تر از حد معمول باشد، فرد دچار کم خونی است. کم خونی می‌تواند ناشی ازعلل مختلفی نظیر کمبود آهن، کمبود ویتامین B12، کمبود اسید فولیک، خونریزی، لوسمی، بیماری کلیوی، بیماری کبد، کم کاری تیروئید و تالاسمی باشد. میزان هموگلوبین بالاتر از حد طبیعی نیز بعلل مختلفی از جمله وجود یک اختلال خونی به‌نام پلی سیتمی ورا، یا مشکلات دیگری مانند بیماری ریه، کم آبی ِ بدن، استفراغ بیش از حد، سوختگی، فعالیت بدنی شدید واستعمال دخانیات می‌باشد. میزان طبیعی هموگلوبین در مردان: ۱۳/۵ تا ۱۷/۵ گرم در هر دسی لیتر و در زنان ۱۲ تا ۱۵/۵ گرم در هر دسی لیتر می‌باشد.

هماتوکریت نسبت گلبول‌های قرمز خون به حجم کامل خون را اندازه گیری می‌کند. میزان هماتوکریت پایین‌تر از هماتوکریت طبیعی می‌تواند نشانه‌ای از کم خونی، کمبود ویتامین یا مواد معدنی و از دست دادن طولانی مدت خون (خونریزی مزمن) باشد. میزان هماتوکریت بالاتر از هماتوکریت طبیعی نشانه‌ای از کم آبیِ بدن، نوعی اختلال نظیر پلی سیتمی ورا (که در آن بدن فرد بیش از حد نیاز گلبول‌های قرمز تولید می‌نماید) و بیماری ریه یا قلب می‌باشد. میزان طبیعی هماتوکریت با نژاد، سن و جنس متفاوت است. تعدادی از عوامل می‌توانند بر نتیجه آزمایش هماتوکریت تأثیر بگذارد و نتایج نادرستی را به همراه داشته باشند. این عوامل شامل زندگی در ارتفاعات زیاد، بارداری، از دست دادن اخیر خون در حجم زیاد، انتقال خون و کم آبی شدیدِ بدن می‌باشد. میزان طبیعی هماتوکریت در مردان: ۳۸ الی ۴۸ درصد و در زنان ۳۵ الی ۴۴ درصد می‌باشد.

ایندکس یک واژه‌ی انگلیسی و به معنی نشانه، نشانگر و یا شاخص است. واژه‌ی اندیس، اسم جمع برای ایندکس می‌باشد و منظور توصیف مشخصات مربوط به حجم و اندازه ی گلبول‌های قرمز و غلظت هموگلوبین موجود در آن‌ها، و سایر مشخصات مرتبط با این سلول‌ها می‌باشد. تغییرات این نشانه‌ها (ایندکس‌ها) در بیماری‌های مختلف و انواع کم خونی‌ها به تشخیص نوع بیماری و یا نوع کم خونی توسط پزشک کمک می‌کند.

این ایندکس‌ها شامل اجزای زیر هستند:

MCV, MCH, MCHC, RDW, HDW

MCV: (Mean Cell Vollume/ Mean Corpuscular Volume)

MCV عبارت از حجم متوسط گلبول‌های قرمز است و واحد اندازه گیری آن فمتولیتر است. میزان طبیعی آن MCV=80-96 fl اسـت (فمتولیتر واحد سنجش MCV بوده و معادل ^۱۵-۱۰ لیتر می‌باشد)

با استفاده از MCV می‌توانیم گلبول‌های قرمز را از نظر حجم در سه گروه به‌نام‌های نورموسیت، میکروسیت و ماکروسیت طبقه بندی کنیم. نورموسیت‌ها گلبول‌های قرمزی هستند که حجم آن‌ها در محدوده ۸۰ تا ۹۶ فمتولیتر باشند، حجم متوسط بالای ۱۰۰ماکروسیت و محدوده زیر ۸۰ فمتولیتر را میکروسیت می‌نامند. این موضوع را نیز باید به خاطر داشت که مقدار  این ایندکس‌ها در هر فرد ثابت است و تغییرات آن نباید از ۱± تجاوز کند. برای نمونه اگر MCV  یک شخص ۸۵ فمتولیتر باشد و بخواهیم دقت آزمایش را بسنجیم، مقدار خطا نباید بیشتر از ۱ باشد. برای اندازه‌گیری MCV دستگاه‌های خودکارِ هماتولوژی حجم تعداد زیادی از گلبول‌های قرمز را اندازه‌گیری کرده و میانگین آن‌ها را محاسبه می‌‌نمایند.

 در بدو تولد MCV معادل ۱۰۳ الی ۱۱۸ فمتولیتر است، سپس به موازات رشد کودک مقدار آن کاهش می‌یابد و در یک‌سالگی به کمترین حد خود یعنی در حدود  ۸ ± ۷۸ فمتولیتر می‌رسد.

همانطور که گفته شد ایندکس‌های خونی در هر شخصی ثابت است و تغییراتش نباید از ۱ ± تجاوز کند مثلاً اگر MCV فردی ۸۵ فمتولیتر است، در آزمایش‌های متعدد این کمیت باید بین ۸۴ الی ۸۶ فمتولیترباشد و اگر به‌طور مثال میزان آن ۷۵ شود باید همه چیز مجدداً مورد بررسی قرار گیرد. با استفاده از فـرمول DF و Mentzen index  در مطب می‌توان به‌صورت فرضی کم خونی فقر آهن را از تالاسمی تشخیص داد. اگر DF منفی بود تالاسمی و اگر مثبت بود ممکن است فقر آهن مطرح باشد.

DF=MCV-RBC-(5 × Hb)-3.4

MI= MCV/RBC

 اگر MI زیر عدد ۱۳ باشد تالاسمی و اگر بالای عدد ۱۳ باشد فقر آهن است.

MCH: Mean Corpuscular Hemoglobin/ Mean Cell Hemoglobin

MCH میانگین هموگلوبین‌ موجود در یک گلبول قرمز می‌باشد. واحد اندازه گیری آن پیکوگرم است که معادل ^۱۲ -۱۰ گرم  می‌باشد. مقدار نرمال آن برابر با ۲۷ الی ۳۱ پیکوگرم است.

HDW: Hemoglobin Distribution Width

HDW اندازه‌گیری ناهمگونی غلظت هموگلوبین درون گلبول‌های قرمز است. دامنه‌ی نرمال آن بین ۲/۲ الی ۲/۳ گرم درصد می باشد. استفاده از این ایندکس برای تشخیص، طبقه بندی و مراقبت و پایش درمان آنمی فقر آهن مفید می‌باشد. دامنه پراکندگی هموگلوبین موجود در گلبول‌های قرمز و یا انحراف معیار هموگلوبین موجود در گلبول‌ها است.

اگر در فردی HDW کمتر از ۳/۲ باشد، یعنی RBC‌ها از نظر وجود هموگلوبین یکدست هستند و اگر HDW بالاتر از عدد فوق باشد، یعنی RBCها از نظر محتوای هموگلوبین مختلف هستند (آنیزوکروم) مثال این حالت در آنمی سیدروبلاستیک و یا در فقر آهن و در ترانسفیوژن (انتقال خون) می‌باشند.

منظور از دانسیته‌ی سلول محتوای نسبی آب آن و ترکیب جرم خشک آن است و بر حسب گرم در میلی لیتر یا سانتی متر مکعب بیان می‌شود. مقدار نرمال آن ۱ گرم بر سانتی متر مکعب است. در آنمی سلول داسی شکل هموگلوبین غیرطبیعی باعث می‌شود که گلبول‌های قرمز سفت و سخت، چسبنده و بد شکل شوند و وجود گلبول‌های قرمز با دانسیته‌ی بالا ( بیش از ۱/۱۲۰ گرم در سانتی متر مکعب) از ویژگی‌های آن می‌باشد.

MCHC: (Mean Cell Hemoglobin Concentration/ Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration)

MCHC  یعنی میزان هموگلوبین در حجم مشخصی از گلبول‌های قرمز و میزان نرمال آن بین ۳۳ الی ۳۷ گرم در صد می‌باشد.  یکی از شاخص‌های کمبود آهن کاهش MCHC است و ما در هر بیماری که MCHC را پایین دیدیم، باید به فکر آنمی فقر آهن باشیم و هر گاه MCHC بالا باشد اسفروسیتوز مطرح می شود.

RDW

MCV معدل اندازه گلبول‌های قرمز را به ما نشان می‌دهد؛ یعنی اگر MCV فردی مثلاً ۸۰ فمتولیتر باشد،  بدین معنی است که گلبول‌های قرمز در ابعاد  کوچک، بزرگ یا نرمال وجود دارند اما این ایندکس نشان نمی‌دهد که چه میزان از گلبول‌های قرمز کوچک یا بزرگ هستند. این مسئله را بوسیله‌ی فاکتور RDW می توان ارزیابی نمود. RDW در واقع دامنه پراکندگی حجم گلبول های قرمز را به ما نشان می‌دهد.

به‌عنوان مثال فرض کنید در یک گروه درسی نمره چهار نفر عبارتند از ۰-۰-۲۰-۲۰ و در گروه دیگر ۱۰-۱۰-۱۰-۱۰ است معدل هر دو گروه ۱۰است، یعنی مشابه همان چیزی که MCV به ما نشان می‌دهد. اما گروه اول و دوم با هم خیلی فرق دارند. در اینجا بکمک انحراف معیار (standard deviation) می‌توانیم به تفاوت بین این دو گروه پی ببریم. در گروه اول انحراف معیار ۱۰ و در گروه دوم انحراف معیار صفر است. بنابراین MCV معدل را به ما می‌گوید ولی RDW انحراف معیار را به ما اعلام می‌کند. در دستگاه‌های اتوماتیک این انحراف معیار حجم به صورت درصدی از میانگین بیان می‌شود و همانطور که می‌دانیم بیان انحراف معیار به‌صورت درصدی از میانگین را Coefficient of Variation می‌گویند که عبارت است از

100× CV= RDW= SD/MCV

 لذا RDW که دستگاه آن‌را به‌صورت CV محاسبه می‌کند، نشان می‌‌دهد که چقدر پراکندگی از نظر حجم گلبول‌های قرمز وجود دارد. به عبارت دیگر RDW معیاری  برای آنیزوسیتوز است.

تفسیر RDW

RDW به‌طور نرمال کمتر از ۱۵% است، هرگاه میزان آن بالا رود نشان دهنده آنیزوسیتوز است.

اگر در گزارش نتیجه آزمایش یک بیمار، آنمی هیپوکروم میکروسیتیک  وجود داشته باشد، دو تشخیص افتراقی مطرح می‌شود :

1.  آنمی فقر آهن
2. تالاسمی مینور

حال اگر RDW بالا باشد (بیشتر از ۱۵%)،  تشخیص به نفع فقر آهن و اگر پایین باشد به نفع تالاسمی مینور است. در برخی مقالات RDW بالا به‌عنوان یک اخطار اولیه برای شروع یک آنمی فقر آهن می باشد.

اگر RDW بین ۱۸-۱۵% باشد، مقدار آنیزوسیتوز ۱ + است.

اگر RDW بین ۲۲-۱۸% باشد، مقدار آنیزوسیتوز ۲ + است.

اگر RDW بیش از ۲۲% باشد،  مقدار آنیزوسیتوز ۳ + است.

حال اگر MCV بالا باشد و RDW هم بالا باشد یعنی اینکه گلبول‌های قرمز ماکروسیتیک هستند و اختلاف در اندازه‌ها نیز وجود دارد و بنابراین آنمی مگالوبلاستیک مطرح می شود.

 حال اگر MCV بالا ولی RDW طبیعی بود، یعنی اینکه:

• گلبول های قرمز ماکروسیتیک (بزرگ) هستند.
• از نظر اندازه اختلاف ندارند

در این‌صورت تشخیص‌های افتراقی زیر مطرح می‌شوند:

1- آنمی آپلاستیک

2- آنمی مربوط به بیماری کبد

RDW مقدار این عبارت نشان دهنده میزان یکنواختی و یا عدم یکنواختی اندازه سلول‌های قرمز خون است. هر چه این عدد کمتر باشد به معنی آن است که سلول‌های قرمز خون از نظر اندازه یک دست‌تر هستند و برعکس اگر این عدد بزرگتر باشد نشانه عدم یک دست بودن اندازه سلول‌های قرمز خون است. به طور معمول در مواقع شک به آنیزوسیتوز ( گلبول‌های قرمز با اندازه‌های مختلف) و پویکیلوسیتوز (گلبول‌های قرمز با اشکال مختلف) این ایندکس بررسی می‌گردد.

پلاکت‌ها (Plt)،  پلاکت‌ها کوچک ترین سلول‌های خونی تولید شده در مغز استخوان هستند که نقش مهی در انعقاد خون ایفا می‌کنند به طوری که میزان کم آن‌ها موجب کند شدن سرعت انعقاد خون و طولانی شدن زمان خونریزی می‌شود. مقدار طبیعی پلاکت بین ۱۵۰ هزار تا ۴۵۰ هزار در هر میلی‌مترمکعب خون برای بزرگسالان است. عفونت‌های ویروسی نظیر هپاتیت، C ،HIV، اختلالات سیستم ایمنی، سرطان خون و یا غدد لنفاوی، داروهای شیمی درمانی و مصرف بیش از حد الکل موجب کاهش تولید پلاکت می‌شوند. بعضی از سرطان‌ها، بیماری آرتریت روماتوئید، التهاب روده‌ها، لوپوس، برداشت طحال، کم خونی فقر آهن، کم خونی همولیتیک، خونریزی حاد وغیره موجب افزایش تعداد پلاکت‌ها می‌شوند. ایندکس‌های پلاکتی شامل MPV و PDW  می باشند.

MPV  : حجم متوسط پلاکتی

میزان نرمال آن ۷/۲ الی۱۱/۱ فمتولیتر می‌باشد. برای تفسیر MPV باید همیشه شمارش پلاکتی را در نظر داشت. میزان نرمال شمارش پلاکت: ۱۵۰۰۰۰ الی ۴۰۰۰۰۰ در میلی متر مکعب خون می‌باشد.

تفسیر MPV

حالت اول- تعداد پلاکت بالا، MPV پایین: در برخی بیماری‌ها مثل بیماری‌های کلاژن واسکولار و برخی نئوپلاسم‌ها مثل کانسر پستان، بیماری هاچکین و کارسینومای برونکوژنیک و برخی نئوپلاسم‌های مخفی این حالت دیده می‌شود.

حالت دوم- تعداد پلاکت بالا، MPV بالا: این حالت معیاری برای بیماری‌های میلوپرلیفراتیو مثل لوسمی میلوئیدی مزمن، میلوفیبروز، PVC، ترومبوسیتوپنی اولیه می‌تواند باشد.

در این بیماری‌ها، پلاکت‌ها به علت نقص در سلول‌های بنبادی بزرگ، غول‌آسای کم گرانول (هایپوگرانولار)  می‌شوند و در لام به‌صورت توده‌های بزرگ همراه با پاهای کاذب دیده می‌شوند.

حالت سوم - تعداد پلاکت پایین، MPV بالا: یعنی ترومبوسیتوپنی مثـلاُ PLT=۷۰۰۰۰ و MPV=۱۶ fl

مثال شایع این حالت از بین رفتن پلاکت‌ها در خون محیطی مثل ITP که مگاکاریوسیت‌ها پلاکت‌های جوان را که اندازه بزرگتری دارند، به خون محیطی می‌‌فرستند.

حالت چهارم- تعداد پلاکت پایین، MPV پایین یا نرمال: که در این حالت مغز استخوان تنبل است و نمی‌تواند پلاکت کافی بسازد مثل آنمی آپلاستیک. کلاً در بیماری که ترومبوسیتوپنی دارد، دو بیماری در تشخیص افتراقی بیشتر مطرح است و MPV به ما در تشخیص کمک می‌کند:

1- ITP

2- آنمی آپلاستیک

یعنی اگر MPV بالا بود، به نفع ITP و اگر MPV نرمال یا پایین بود، به نفع آنمی آپلاستیک است.

PDW : Platelet Distribiution Width

دامنه پراکندگی حجم پلاکت، معیاری است که کوچک یا بزرگ بودن پلاکت‌ها را به ما نشان می‌دهد. نظیر  RDW در مورد گلبول‌های قرمز می‌باشد. MPV  نشان دهنده اندازه پلاکت‌ها می‌باشد. مقدار طبیعی آن ۶/۵ الی ۱۲ درصد است. برای تفسیر MPV باید شمارش پلاکتی را در نظر گرفت.